国外健康城市建设的新进展与启示

杨玉洁 雷海潮

健康城市计划始于20世纪80年代，世界卫生组织于1986年开始介入健康城市项目，并将其纳入制度化轨道，成立了欧洲区健康城市办事处。随后健康城市在欧洲、美洲、亚洲等迅速发展，成为一项全球性的运动。WHO将健康城市计划分为启动、组织和实施3个阶段，不同国家由于开始的时间不同，健康城市的进展也不相同。目前全球已有4000多个城市加入健康城市创建活动。以下从健康城市的基本概念出发，着重阐述国外健康城市的新进展，从中总结可供中国借鉴的经验。

1 健康城市的内涵

健康城市（Healthy City），是由健康人群、健康环境和健康社会有机结合的一个整体，通过不断地改善环境、扩大社区资源，使城市居民能够互相支持，以发挥最大潜能（WHO，1994）。健康城市的提出是对未来城市运行状态的美好设想和展望，其目的在于通过人们的共识，动员市民、政府和社会团体合作，提供有效的环境支持和健康服务，从而改善城市的人居环境和居民的健康状况。建设健康城市需要遵循《萨格勒布宣言》（2009，WHO）中提出的平等、充分参与和赋权、跨部门协作、团结友好以及可持续发展原则。

城市化不仅是城市数量的增长和规模的扩大，它的最终目标是人的健康和发展。但随着城市化进程加快，健康并没有得到足够重视，出现了人口密度过高、交通拥挤、环境污染、社会分化等一系列问题。因此，城市发展必须要以健康促进为导向。健康的社会决定因素繁杂，健康问题的有效解决仅仅依赖卫生服务远远不够，还有赖于支持性的物质条件和社会环境。而改善健康的关键策略即WHO提出的“寓健康于万策（Health in All Policies，HIAPs）”，强调只有政府所有部门将健康作为制定政策的重要内容时，才能更好地实现政府确定的各项发展目标。健康城市的发展涉及医药卫生、城市建筑、交通环境、社会经济等多个方面，体现了全民参与的特点，建设内容也完全契合HIAPs的理念。

2 健康城市的标准及评估

建设健康城市的目标是不断改善居民生活质量和城市整体形象，建设效果如何需要进行科学的评估。为推动健康城市的建设，Trevor Hancock（1993）从社区、环境、经济三方面提出了构建公平、宜居、可持续发展的健康城市模型。WHO（1996）提出了健康城市的10项标准：为市民提供清洁安全的环境；为市民提供可靠持久的食品、饮水、能源供应；保证市民在营养、饮水、住房、收入、安全和工作方面的基本要求；拥有一个强有力的相互帮助的市民群体；能够使市民一起参与制定涉及日常生活，特别是健康和福利的各种政策；提供各种娱乐和休闲活动场所；保护文化遗产并尊重所有市民的各种文化和生活特征；赋予市民选择有益于健康的行为权利；能够使更多市民享受到健康服务；能够使人们更健康长久地生活和少患疾病。这10条标准指明了健康城市发展的方向。

健康城市评估可分为初期、中期和远期评估。初期阶段主要评估健康城市计划的实施和完成情况，中期阶段重点评估健康相关的环境卫生和行为方式变化，远期阶段则关注针对特定人群或公共卫生项目实施的社会经济状况和健康结果。随着健康城市发展，已形成了多种评估方法。国际健康城市联盟 （Alliance for Healthy Cities，AFHC）在2006年提出以SPIRIT框架为评价工具，评估一个城市是否符合健康城市标准以及是否成功。SPIRIT框架包括：场所手段、可持续性、政治承诺、政策、社区参与、信息、创新意识、资源、研究、跨部门合作以及培训。此外，荷兰鹿特丹市提出了“健康温度计”法，罗恩·德雷伯提出了10年预测模型，以及健康城市评估过程图等。为协助各国对健康城市的建设效果进行评估，WHO起草了可量化的健康城市指标体系，包括健康水平指标、健康服务指标、环境指标和社会指标，但该指标体系过于庞大，一直处于不断地修订与完善中。健康城市建设并没有统一的指标体系，各国在开展活动时需要根据各自实际情况，制定符合本国城市发展的评价指标。

3 国外健康城市的新进展

3.1 澳大利亚伊拉华拉（Illawarra）

澳大利亚的健康城市建设始于1987年，在澳洲社区健康组织推动下，通过社区网络，在社区团体、学校、政府资助的卫生机构以及其他社会部门共同合作下开展各项活动。澳大利亚健康城市计划推出了多项能够直接促进市民健康的活动，如早餐计划、环境保护、交通改善，通过跨部门的紧密合作与社区参与，使每位市民过上健康积极的生活。

伊拉华拉是澳洲最早获得资金支持的城市之一，1987年开始创建健康城市。该城市建设由健康委员会负责决定健康策略方向、开发治理体系、审查机构的财务管理状况等；参与规划健康项目，并提供必要的指导。Illawarra健康城市的创建包括健康社区、安全社区、健康环境、健康老龄化、烟草控制、交通改善等。其中健康社区是城市建设的重要内容，开展5个方面的项目。① 社区营养计划。对社区居民进行健康饮食教育和培训工作，降低超重和肥胖率，减少可避免的住院治疗次数等。② 体能锻炼项目。侧重为残疾人、弱势群体和处于危险因素的社区居民提供健康促进的活动方案与设施。③ 儿童伤害控制项目。对社区儿童和家庭进行健康宣教，帮助儿童养成健康生活习惯，提供安全的社区游戏设施，控制活动中的不安全因素，减少儿童伤害事件的发生。④ 艾滋病预防。对社区居民进行艾滋病相关的教育，减低大众对艾滋病患者的歧视。⑤ 烟草控制项目。制定控烟指导方针和实施策略，举办控烟与戒烟的活动，减少青少年吸烟率，促进人群健康。⑥ 交通改善项目。改善公共交通系统，以利于市民健康出行，健康运动。如规划和开发自行车道与步行道，设立便利的公共设施，鼓励市民搭乘大众交通工具或步行、骑单车，改善空气品质，降低噪音。

20多年的建设发展改变了Illawarra城市面貌，在促进市民健康方面取得了良好效果：清晰分明的道路网规划，加之市民安全意识，使交通意外的发生率逐年降低；体能锻炼、控烟等项目，使市民的健康水平稳步提高，肥胖率及烟草使用率明显下降；儿童健康及伤害控制项目帮助社区多数儿童和青少年养成健康的生活方式和饮食习惯，儿童住院率及可预防的非故意伤害死亡率逐年下降；针对孕妇开展的社区健康教育和艾滋病预防项目一直很受支持。BHMP（The Building Healthy Men Project）项目帮助很多退休或失业的人重获生活技能，增强自信和自我价值，扩大社交网络，减少其社会孤独感。但是，该市穷人和富人之间的差距仍然明显，贫困人群逐渐被边缘化，生活质量难有保障，今后的建设目标将逐渐向健康公平方向转变和强化。

3.2 韩国首尔

韩国健康城市建设启动于1998年，由各市政府组织推动，并加入了西太平洋健康城市联盟（Alliance for Healthy Cities in the West Pacific Region）。为进一步促进健康城市发展，韩国规划师协会于2008年成立健康城市研究小组，使每个城市都可参与全国性的研讨会议，相互交流建设经验。韩国自下而上发展健康城市，通过实施相关政策和规划，开展了富有成效的健康城市行动。

首尔（Seoul）健康城市计划始于1999年，最初着眼于制定健康政策，在具体执行中仅限于政府政策层级，效果不佳。2003年，市政府调整相关政策和措施，执行新的健康城市规划，由市政府领导的健康促进团队负责推动，组建了健康城市、健康生活形态和失智症管理3个团队。到2013年底，Seoul健康城市建设共完成了4个阶段的任务。① 改革都市公共健康系统，营造 良好的生活形态。发展健康指标部门，构建健康网络，传播健康促进资讯，动员市民参加健康博览会、健康职场计划等相关行动。② 调整健康服务，平衡健康资源分布。为穷人扩展医疗服务，提供失智症、心理健康与酒瘾机构照护，动员公立与私立医院的资源，构建医疗网络，减轻重大疾病患者的经济负担等。③ 强化社区行动，发展健康策略公共关系。Seoul每年都会资助非政府组织开展健康相关计划，如市民反堕胎联盟、生活分享协会、不吸烟市民团体等推动健康工作。④ 将健康融于其他公共政策，创建支持性环境。通过构建社区步行圈，设置空气污染区的臭氧警示系统等，给民众提供健康的休憩锻炼场所，改善市民生活的环境；改革公共转运与交通规划系统，有效地缓解了都市车辆壅塞问题；通过推行安全文化运动，提升市民安全意识，加强安全措施等。

Seoul城市建设取得成效，屡获健康城市国际奖项。仅2014年由Seoul市政府支持的示范项目就多达到50个，并运行良好。内容涉及健康咨询、健康网络会议、女性营养健康教育、步行计划等。健康项目的有效实施不仅使城市建设获益，同时也改善了市民的健康状况。例如，道峰区的健康生活环境项目充分调动了社区居民的参与性，使很多社区问题迎刃而解；江东区健康项目使更多社区居民参与体能训练和慢病预防与管理活动，居民健康状况的主观改善从2008年的41.9%增加到2011年的55.0%；阳川区提倡的健康学校项目使主动参与锻炼的中学生数量从2011年的15.8%增加到2013年的22.5%，营养健康项目也使受益者从2.4%增加到4.9%，起到了良好的健康促进和疾病预防效果。

4 健康城市发展的启示

健康城市的发展是一个逐步探索实践的过程，每个城市必须根据自身发展的特点不断摸索改进。从国外近30年的健康城市发展情况看，健康城市的建设早已超出卫生服务的范围，已经涉及到健康环境的创建、教育能力的提升、公共交通运输网络的建设、安全社区的营造以及公共卫生问题的应对与干预等；它关注整个城市的发展，强调多部门积极参与协作，更关注公平，注重建立个人和社会应对问题的能力，为全球卫生发展的新理念提供了循证基础。

4.1 坚持“寓健康于万策”的发展理念和要求

健康与经济社会发展相互影响、相互促进。健康城市要求政府必须意识到，健康主题与城市发展的所有政策、项目、服务息息相关；健康城市的创建是提高决策者健康意识，倡导战略规划与部门合作，促进变革和创新的过程，也是不断发挥公共政策在促进健康方面的作用的过程。在这个过程中必须坚持“寓健康于万策”的理念，与要求卫生、食品、药品、交通、商业贸易、财税、环境保护等相关部门协调行动，共同制定有针对性且行之有效的公共政策，将健康及健康公平融入到公共政策中，根据发展现状设定阶段性目标和重点建设领域。

4.2 积极改善影响健康的各种经济社会环境因素

影响健康的各种因素中，除卫生服务和遗传因素外，绝大多数外部因素都游离于卫生系统之外，如就业、教育、住房、交通、环境污染等。因此，健康城市的发展必须要制定致力于改善影响健康的各类经济、社会、环境因素的相关措施。按照《健康问题社会决定因素：里约政治宣言》，在国家层面建立统一的健康政策，将多部门参与卫生政策制定过程制度化，确保公平的全民健康覆盖，并加强针对健康社会决定因素的监测、研究与证据分享。

4.3 关注并持续改善弱势群体的健康公平

健康公平是社会公平的一个重要方面，从阿拉木图宣言、渥太华宪章到部分发达国家以及发展中国家的卫生工作，都十分强调健康是基本人权的问题，并积极采取措施促进健康公平。忽视健康公平的城市建设会严重扭曲在经济、教育、卫生、环境等方面已取得的成果。在快速城市化进程中，健康风险最大的群体是城市贫民和流动人口，他们往往被排斥在城市化进程外，不能获得基本的公共服务，更缺乏稳定的住房保障、充分的就业机会和有质量的公共服务等。因此，构建健康城市，必须要充分发挥各个部门在减少健康不公平中的作用，建立消除健康不公平的治理机制和政策体系，确保弱势人群的需求优先得到关注，确保那些被边缘化的人群在就业、薪酬、住房、交通、儿童早期发展、教育和职业发展等方面得到优先保障，促进社会文明和谐稳定。

4.4 采取渐进式发展策略，提倡多部门协作

健康城市的建设是一个比较缓慢、渐进的过程。结合国外建设经验以及我国城市特点，可以将城市建设从纵、横两个方向进行整合。纵向方面，从家庭到社区再到城市，由倡导健康家庭计划，逐步到健康社区建设，最终实现健康城市发展目标。这既符合WHO提出的社区赋权原则，调动社区居民的积极参与，也有利于发挥我国城市社区卫生服务在健康城市建设中的重要作用。横向方面，可将健康城市建设分为不同项目，如市民控烟项目、儿童意外伤害防制项目、全民健身行动、交通安全教育、环境保护项目等，并根据特点以家庭、社区或全市为单位有序开展，最终促成健康城市建设。纵、横两方向的建设相辅相成、相互渗透，需要在政府统筹下，多部门积极协作，共同推动。国内健康城市建设，可以按照渐进式发展策略制定计划有效实施，总结经验稳步推进。

4.5 制定符合实际的健康城市规划，做好监测评估

由于各城市经济社会发展水平、历史文化背景及面临的健康问题不同，健康城市没有设定全球统一的实践项目。在制定规划时，可参考借鉴其他城市成功的经验，但应立足于城市发展的实情。通过社区诊断、城市健康调查等方式，根据当前人群健康和城市发展存在的主要问题与困难，开展针对性的干预和服务项目；同时要重视基础设施建设，关注弱势群体的健康改善，构建公平和谐的健康城市。应根据每个阶段的指标体系，收集数据，监测健康城市的建设进展和成效，并根据评估结果，合理调整工作重点，并完善指标体系，使健康城市的建设始终建立在循证的基础上。这不仅有助于及时发现和解决主要问题，而且有利于形成联动机制，调动各方面的积极性，保证健康城市规划更加合理高效地进行。

（摘自《医学与社会》2016年8期）