普通外科学、胸外科学、心血管外科学

腔镜食管癌根治术在食管癌治疗中的临床应用

柳硕岩，王枫，郑庆丰，等

摘要：目的：随着腔镜外科多大的的发展，腔镜技术逐步应用于食管癌外科，腔镜食管癌根治术的肿瘤根治性及安全性已初步得到肯定。福建省肿瘤医院胸部外科自2008年6月开展腔镜辅助食管癌根治术，至2012年4月已开展各种类型腔镜食管癌根治术298例。本研究旨在通过分析这部分病例的临床资料，探讨腔镜食管癌根治术的安全性及可行性。方法：回顾性分析 2008年6月至2012年4月福建省肿瘤医院298例行腔镜辅助食管癌根治术患者的临床资料。全组患者术前均经胃镜检查确诊为食管癌，病变长度小于或等于7 cm，CT增强扫描检查肿瘤无明显外侵（部分为新辅助放化疗后），其中男221例，女77例，中位年龄67岁。肿瘤位于上、中及下段分别为17、174和94例，另双原发癌13例。术前合并症情况：21例合并高血压病，13例合并2型糖尿病，1例为声门上区鳞癌术后放化疗后，3例合并冠心病，1例为左口底鳞癌术后化疗后，20例为新辅助放化疗后。术前常规行上消化道钡餐及电子胃镜检查，明确病变部位及病理类型，并常规行心电图、胸片、肺功能、腹部B超及食管CT检查，排除肝脏、肺及颈部淋巴结转移、周围脏器侵犯、心肺等无法耐受手术的患者。分析全组患者术中、术后及随访情况。结果：297例在腔镜辅助下成功完成手术，1例中转开腹。行腹腔镜辅助食管癌根治术（Ivor-Lewis）、腹腔镜联合胸腔镜食管癌三野根治术及腹腔镜辅助食管癌三野根治术分别为 179、37和 82例。手术用时（242.3±58.7）min，术后住院时间（17.4±9.8）d。淋巴结清扫总数（27.5±12.2）枚/例，其中纵隔、腹腔及颈部淋巴结清扫数目分别为（10.7±5.7）（13.3±7.8）及（7.7±8.1）枚/例；淋巴结转移度为5.9%（486/8206），淋巴结转移率为 73.8%（220/297）。全组上、下切端均未见癌残留。分化程度：高分化 35例，中分化212例，低分化34例，未分类17例。术后TNM分期（AJCC第7版）：0期5例，ⅠA期9例，ⅠB期44例，ⅡB期75例，ⅢA期42例，ⅢB期27例，ⅢC期36例，Ⅳ期36例，未分期20例。89例（29.9%）出现手术相关并发症，其中肺部感染41例，术后声嘶25例，吻合口瘘9例，切口感染7例（其中2例合并食管气管瘘），其他7例（包括：胸腔出血1例，深静脉导管相关败血症1例，功能性胃梗阻2例，右肺静脉栓塞1例，弥漫性血管内凝血1例，急性肾功能衰竭 1例）。术后经 2～47个月的随访，3例患者出现吻合口狭窄，其余进食及生活质量良好。结论：腔镜辅助胸食管癌根治术是安全、微创、有效的手术方法。本研究中就诊患者多为中晚期，故对于胸腔需开放手术者，腹腔镜代替传统开腹手术，腹部的微创仍可达到减少整体创伤的目的，在一定程度上可提高手术安全性。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2012, 15(9): 947-949

入选年份：2015

全胃切除后间置空肠代胃与Roux-en-Y吻合两种消化道重建方式

康悦，魏玉哲，薛英威

摘要：目的：比较胃癌全胃切除后间置空肠代胃术与 Roux-en-Y吻合两种消化道重建方式术后远期并发症及患者的生活质量，为全胃切除后消化道重建方式的选择提供循证医学依据。方法：由两名研究者以“Gastrectomy”“Roux-en-Y”和“Interposition”以及“全胃切除”“间置空肠”为题词和关键词检索PubMed、EMBASE、Cochrane、Library和Google Scholer等英文数据库和中文期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等，对纳入的研究文献进行数据提取并核对，检索时间截止至2012年5月。文献纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验；（2）研究对象：胃癌行根治性全胃切除的患者，比较 Rou-en-Y吻合术和间置空肠代胃术两种消化道重建方式的研究；（3）测量指标：手术时间、住院天数、倾倒综合征、反流性食管炎、预后营养指数（PNI）、体质量减轻等。文献排除标准：（1）非随机对照研究，回顾性或观察性研究；（2）非原发性胃癌或胃良性肿瘤以及复发性胃癌；（3）非中文或英文发表的研究；（4）动物实验或分子实验；（5）重复发表的文献或未报道详细数据的研究。采用Jadad评分量表对随机对照试验进行质量评价，采用 Cochhrane协作网提供的RevMan 5.0统计软件进行数据处理。结果：共纳人 10篇文献计 1628例胃癌全胃切除病例，其中消化道重建采用间置空肠代胃术 728例，采用 Roux-en-Y吻合术954例。按照Jadad评分量表显示，10个文献评分均在4分以上，为高质量的研究。与 Roux-en-Y吻合术相比，间置空肠代胃术有助于降低患者的倾倒综合征发生率（OR＝0.19，95%CI：0.11～0.34，P＝0.000）、提高预后营养指数（WMD＝6.02，95%CI：1.82～10.22，P＝0.005），改善术后体质量减轻程度（WMD＝－2.45，95%CI：－3.81～－1.71，P＝0.000），而两者在手术时间、住院时间及反流性食管炎发生率方面的差异则无统计学意义（P＞0.05）。倾倒综合征发生率的漏斗图分布较为对称，提示发表偏倚较小。其他指标由于纳人研究均不足5个，未作漏斗图分析，但不排除发表偏倚的可能。结论：与Roux-en-Y吻合术相比，全胃切除后采用间置空肠代胃术进行消化道重建的胃癌患者，术后远期并发症发生率低，生活质量改善明显，且并不会延长患者的手术时间和住院天数，是一种安全有效的消化道重建方式。本系统评价也存在一定的局限性：（1）纳入研究的文献数量相对较少，个别研究样本量小，可能影响Meta分析的检验效果；（2）纳入研究的部分测量指标数量较少，部分研究的测量指标结果报道不充分，使论证强度受到影响；（3）未检索其他语种的随机对照研究，可能造成分布偏倚；（4）有3个指标的合并分析，由于同质性差，采用了随机效应模型分析，该模型得出的结论偏向保守，可能会影响论证结果。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2013, 16(2): 135-139

入选年份：2015

胰腺癌外科治疗的困惑与思考

苗毅

摘要：目的：近年来胰腺外科取得了长足的发展，胰腺手术的并发症、手术死亡率显著下降。但是胰腺癌患者的5年生存率并未有明显提高。胰腺癌外科治疗方面还存在许多困惑和争议。方法：从胰腺癌治疗效果差这一临床现状开始讨论，试图从肿瘤生物学的角度给出可能的答案；并就胰腺癌手术中存在的一些技术层面问题，包括胰头肿块的鉴别诊断、胰头癌的术前减轻黄疸治疗、胰腺癌患者行 R0/R1手术的价值、消化道重建和胰肠吻合技术与胰瘘、胰十二指肠切除术后胃排空障碍等进行了探讨。同时介绍了临床工作中的一些体会和思考。结果：目前胰腺癌的治疗仍未有突破性进展。根治性切除（R0切除）是治疗胰腺癌的主要手段，R0切除可明显改善其预后，但遗憾的是大部分胰腺癌手术都不是R0切除，多数患者初诊时已是局部进展期，肿瘤邻近血管，其病变本身的特征决定了难以获得R0切除。胰腺癌的生物学行为最终决定患者的预后，但目前胰腺癌的外科治疗结果的评估，更多的是形态学的范畴，缺少生物学的依据。形态学的根治并不等于生物学根治，有时形态学根治效果并未转换成生物学方面（生存时间）的获益，其可能原因是肿瘤浸润的范围已远远超过我们所能切除的范围。胰头肿块的定性诊断是胰腺外科面临的难题，病理学检查依据仍然是胰头肿块诊断的金标准。术中采用经十二指肠对系膜缘经肠腔途径从不同角度和深度对胰头肿块进行穿刺，提高了病理诊断的准确性，为手术决策提供了准确的病理学依据，解决了胰头肿块切除前无病理学依据的现状；对胰头癌伴有梗阻性黄疸的患者，术前行胆道引流并未降低围手术期并发症发生率和病死率，反而大大增加手术风险，对需行新辅助化疗或有胆管炎表现或术前准备时间超过1周的延期手术患者，可考虑行术前胆道引流；胰腺癌行姑息性切除（R2切除）与旁路手术相比，并发症发生率和病死率均明显增加，手术时间和住院时间也显著延长，患者并未从手术中获益，因此不推荐施行R2手术；目前没有胰瘘的吻合方法是不存在的，有胰肠吻合就会有胰瘘的风险，吻合方式的差异并不是胰瘘发生率高低的决定因素，胰肠吻合的质量比吻合的方式对于术后是否发生胰瘘更为重要；胰腺术后胃排空障碍具体机制仍不明确，临床缺乏有效的治疗手段，有待进一步临床研究。结论：胰腺癌的治疗现状留给我们许多的困惑和无尽的思考。外科诊疗技术的改进可降低手术死亡率和术后并发症发生率，但外科医师不能盲目追求形态学上的根治，需重视并认识胰腺癌的生物学行为，采用多学科合作综合治疗的模式以最终改善患者预后。

来源出版物：中华消化外科杂志, 2013, 12(2): 100-104

入选年份：2015

POSSUM评分系统对胃癌患者手术风险的评估

姚震旦，杨宏，崔明，等

摘要：目的：在中国，POSSUM评分系统在胃癌围手术期的应用尚处于起步阶段，仅有少量的回顾性研究报道POSSUM 评分系统对开腹胃癌根治术后并发症发生率的预测效能。同时，全世界尚未见 POSSUM 评分系统在腹腔镜辅助胃癌根治术前应用的文献报道。因此，本回顾性研究应用 POSSUM 评分系统对开腹和腹腔镜胃癌患者手术风险进行评估并判断其评估的准确性，以期能够为胃癌患者手术方式的选择提供临床决策。方法：回顾性分析2009年4月—2014年4月期间，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科连续性施行的腹腔镜辅助及开腹胃癌根治术的310例患者的临床资料，腹腔镜组患者 278例，开腹组患者 32例。入组条件为：（1）患者体力状况 0～1级（WHO分级）；（2）术前胃镜活检病理证实为腺癌；（3）影像学检查未见远处转移；（4）术前血常规、肝肾功能及凝血功能正常；（5）术中探查未见腹盆腔转移，适合行 D2淋巴结清扫术者。按照POSSUM评分系统计算两组患者术前生理学评分（PS）和手术创伤评分（OS），并预测并发症发生率（R1）；比较开腹组患者 R1与实际并发症发生率的差异；腹腔镜组患者POSSUM评分采用传统和改良（对OS中手术范围的划分进行调整，分为R1传统和R1改良两种评分系统，比较两种评分系统下腹腔镜组患者 R1与实际并发症发生率的准确性；同时比较术前不同生理状态患者（低分组：PS≤20；高分组：PS≥21，分值低说明术前生理状态好）腹腔镜与开腹手术后并发症发生率的高低。结果：腹腔镜组和开腹组两组基线资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组 PS高分者的比例为31.7%（88/278），开腹组为21.9%（7/32），两组比较差异无统计学意义（P＝0.256）。POSSUM 评分系统对开腹组患者术后并发症发生率的预测准确性尚可，其预测和实际并发症发生率的比值（E︰O）为1.2︰1.0。腹腔镜组患者 R1改良为 29.1%（81/278），实际发生率 23.4%（65/278），E︰O改良为1.2︰1.0，其准确性优于R1传统38.5%（101/278），E︰O 传统为 1.6︰1.0。无论是改良 POSSUM 评分系统对于腹腔镜组患者、还是传统POSSUM 评分系统对于开腹组患者，低危患者 R1与实际并发症发生率相符，其 E︰O分别为 1.0︰1.0和0︰0；但在中、高危患者中，POSSUM评分系统均高估了患者术后的并发症发生率，腹腔镜组 E︰O分别为1.6︰1.0和 1.6︰1.0；开腹组 E︰O分别为 1.2︰10和1.3︰1.0。分别比较改良POSSUM评分系统对腹腔镜组患者和传统 POSSUM 评分系统对开腹组患者术后并发症发生情况的预测效能后发现，POSSUM评分系统对开腹胃癌根治术后患者恢复的预测效能略优于腹腔镜手术后患者（ROC曲线下面积：开腹组为0.758，腹腔镜组为0.628）。对于术前一般状况较差（PS≥21）的患者，选择腹腔镜手术，术后实际并发症发生率低于开腹组［27.3%（24/88）比5/7，P＝0.020］。而术前一般状况相对较好（PS≤20）的患者，腹腔镜手术和开腹手术后并发症的发生率差异无统计学意义［21.6%（41/190）比16.0%（4/25），P＝0.519］。结论：改良后的POSSUM评分系统较传统 POSSUM 评分系统能相对准确地预测腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生率；对于术前生理状况较差的胃癌患者，选择腹腔镜手术可以有效降低术后并发症发生率。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2015, 18(8): 791-796

入选年份：2015

ABCB1 G2677T/A多态性与进展期胃癌患者紫杉醇治疗敏感性的关系

周军，邓薇，高静，等

摘要：目的：紫杉醇联合化疗是近几年常用的胃癌化疗方案，但相当一部分患者对治疗无反应。研究认为，外周血ABCB1蛋白的表达可以预测紫杉醇化疗的疗效。探讨 ABCB1多态性与进展期胃癌患者紫杉醇治疗敏感性的关系。方法：回顾性收集 2008年12月—2013年4月期间北京大学肿瘤医院连续收治的412例采用紫杉醇联合卡培他滨（紫杉醇组，268例）或顺铂联合卡培他滨（顺铂组，144例）一线化疗的进展期胃癌患者的临床资料及患者化疗前的外周血。病例入选标准为：（1）病理证实为胃腺癌；（2）根据实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）至少有 1个可测量病灶；（3）年龄大于18岁；（4）体力状况ECOG评分0～2；（5）肝肾及骨髓功能正常；（6）所有患者均接受紫杉醇联合氟尿嘧啶类或顺铂联合氟尿嘧啶类的一线化疗，且至少完成了2个周期化疗。化疗前患者均采集外周血，化疗至疾病进展或患者出现不可耐受的不良反应或患者自愿退出化疗。所有患者均同意其血标本用于后续研究并签署知情同意书，本研究经北京大学肿瘤医院伦理委员会审核批准。采用PCR扩增联合Sanger测序方法检测ABCB1 G2677T/A多态性，根据RECIST1.1标准判断患者临床疗效［疾病控制率（DCR）＝（完全缓解CR＋部分缓解PR＋疾病稳定SD）/患者数目，选取疗效评估中的最佳疗效为患者的化疗疗效］，通过分析 ABCB1 G2677T/A多态性与患者疗效及其预后的关系，进而评价 ABCB1 G2677T/A多态性与紫杉醇治疗敏感性的关系。结果：全组412例患者，男性279例，女性133例，年龄中位数59（23～80）岁。两组肿瘤分化程度：低分化分别占70.5%和70.8%；肝转移分别占32.1%和34.0%；淋巴结转移分别占94.0%和95.8%。所有患者均进行了ABCB1 G2677T/A基因分型检测，其中野生型基因型频率（G2677G）为 22.8%（94/412），单等位基因突变型（G2677T和G2677A）的频率为49.8%（205/412），双等位基因突变型（T2677T、T2677A和 A2677A）为27.4%（113/412），以上基因分型频率的分布符合Hardy-Weinberg平衡。全组中位随访27.2月（6.3～54.3月），剔除 16例未评效者，396例患者的总体 DCR为86.6%（343/396）；紫杉醇组为85.3%（221/259），顺铂组为89.1%（122/137）。全组患者的中位PFS为160.5 d；紫杉醇组为165.0 d；顺铂组为159.5 d。在紫杉醇组中，ABCB1 G2677T/A单等位基因突变型的患者 DCR［89.9%（116/129）］和中位无进展生存时间（PFS，190 d）均明显髙于野生型［76.1%（51/67）及110 d，均P＜0.05］，而与双等位基因突变型患者的差异无统计学意义。而在顺铂组中，ABCB1 G2677T/A基因型间DCR和中位PFS的差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：进展期胃癌 ABCB1 G2677T/A多态性与紫杉醇敏感性有一定的关系，野生型患者对紫杉醇类化疗的敏感性可能较差。虽然本研究提示ABCB1 G2677T/A与紫杉醇敏感性有关，但尚不足以成为指导临床化疗方案选择的标准，可供临床借鉴。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2015, 18(2): 123-126

入选年份：2015