通督醒神针刺联合功能训练治疗脑损伤综合征临床观察

张梦桃,刘振寰,李玉秀,严晓岚,谢洁珊



通督醒神针刺联合功能训练治疗脑损伤综合征临床观察

张梦桃,刘振寰,李玉秀,严晓岚,谢洁珊

(广州中医药大学附属南海妇产儿童医院,佛山 528200)

探讨脑损伤综合征的早期干预有效方法。选取脑损伤综合征患者80例,随机分为治疗组和对照组,每组40例。对照组给予功能训练,治疗组在此基础之上加予通督醒神针刺法。治疗12星期后应用粗大运动功能评估(GMFM)和Gesell发育商评价疗效。两组治疗后GMFM和Gesell评分均有不同程度提高(＜0.05),治疗组疗效优于对照组(＜0.05)。通督醒神针刺联合功能训练能显著促进脑损伤患者大运动功能及认知功能发育,是脑损伤综合征有效的早期干预方法。

脑损伤综合征;针刺;头针刺激区;康复训练;护理;推拿

脑损伤综合征指由宫内缺氧、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、早产、低体重等产前或产时以及产后1个月内各种因素造成的非进行性脑损伤[1-3]。脑损伤综合征是婴幼儿脑损伤后的一个过渡性诊断,常用于已有神经发育异常的尚不能构成脑性瘫痪、精神发育迟滞、癫痫等疾病诊断条件的脑损伤高危儿[4-5]。随着围生期及新生儿重症监护技术水平的发展,低出生体重儿、早产儿等的存活率提高,婴幼儿脑损伤已经成为一个不容忽视的问题[6-8]。早发现、早诊断、早治疗有助于促进脑损伤婴幼儿的运动、智力发育,降低脑性瘫痪的发生率[9-11]。本课题组运用通督醒神针刺联合功能训练对脑损伤综合征患者进行早期干预,观察该方法对脑损伤综合征患者神经发育的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月至2016年12月在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童神经康复科住院的80例脑损伤综合征患者为研究对象,随机分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组无病例脱落,对照组脱落病例6例(4例要求针灸治疗,1例因反复呼吸道感染要求转门诊治疗,1例因经济原因回当地医院治疗)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般情况及病因学比较

1.2 诊断标准[1]

有脑损伤或高危病史,且具备下列条件之一。①36项1～12个月神经运动检查项目中出现3项以上或癫痫发作、眼不追光、对格格声无定向反应,3项中1项明确存在;②总发育商≤85%或1个单项≤70%;③36项中存在1项加总发育商≤90%或1个单项≤80%。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄4～9个月;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有严重的心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病;②癫痫发作期;③头针穴位定点及进针后针尖位置与囟门边缘距离＜1 cm;④遗传代谢性疾病或其他进展性脑损伤疾病。

1.5 脱落标准

入组病例因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期或者中途改变干预方法,作为脱落病例。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用我科规范的脑损伤婴幼儿早期干预训练方法,包括运动疗法和推拿疗法。运动疗法以Bobath疗法和Rood技术为主,并参考我科编写的《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》[12]第3章内容,结合患者运动发育状况制定个体化的训练方法,每次40 min,每星期6次,共治疗12星期。推拿疗法参照我科编写的《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》[12]第6章内容,根据患者运动、智力发育及伴随障碍,选择针对性的推拿手法,每次30 min,每星期6次,共治疗12星期。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上加通督醒神针刺疗法。醒神针法主穴取神庭透前顶、百会透脑户、四神聪、本神,顶颞前斜线(运动区)和枕下旁线(平衡区),针具选用苏州医疗用品厂有限公司生产的0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm毫针,快速进针后留针30～60 min,出针时用棉球按压针孔3～5 min。通督补肾针法主穴取风府、身柱、至阳、筋缩、腰阳关、命门,随证取脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪,每次选用2～3穴位,常规针刺后留针5 min,如患者哭闹剧烈,则只行针不留针。每星期3次,10次为1个疗程,疗程间休息2星期,共治疗3个疗程。

2.3 护理

2.3.1 家长心理护理

脑损伤患者的家长由于对疾病知识的缺乏,常常出现焦虑、紧张、甚至抑郁等不良情绪[13-15],对可能发展为“脑性瘫痪”“智力低下”等预后结果更加恐惧,不利于脑损伤患者的早期康复。因此,入院后管床护士评估家长的心理状态,详细介绍患者病情、治疗方法、可能出现的不良预后结果以及早期干预的重要意义,并向家长介绍成功案例,通过积极引导使家长消除紧张情绪,树立康复信心,积极配合康复治疗。

2.3.2 日常生活护理

脑损伤婴儿常伴有营养不良、进食困难、吞咽功能障碍以及反复呼吸道感染等[16],因此合理、均衡的膳食营养尤为重要。患者入院后管床护士评估患者营养状况,与家长沟通交流,了解患者每天进食次数、进食量、食物种类等,结合患者年龄制定营养食谱,指导家长正确的喂养方式,积极提倡母乳喂养,正确地添加辅食方法等。此外,保证充足的睡眠也非常重要。指导家长行捏脊、清肝经、清心经、补脾经、补肾经、开天门、推坎宫、揉按神门和百会穴等。

2.3.3 正确的姿势管理

脑损伤患者常伴有原始发射难以消除、头控不稳、头后仰、双上肢后伸等异常姿势。因此,正确的姿势保持非常重要。对头控不稳定的患者保持竖直位并给予头部适当的支撑;对肌张力低下的患者应保持母亲胸前,防止脊柱后凸及侧弯;对头后仰、角弓反张的患者应怀抱于母亲胸前,保持头竖直位,双手居于患者胸前并居中,多予患者俯卧位或坐角椅、睡吊床;对于下肢肌张力高患者可取侧卧位,两腿间放置隔垫,缓解内收肌紧张。

2.3.4 家庭康复护理

2.3.4.1 婴幼儿视听觉训练

可利用红颜色的卡片或者玩具在患者眼前进行上下左右缓慢移动,诱导患者追视,促通视觉功能发育,每次5 min,每日2次;聆听佛经音乐、中医五行音乐促通听觉功能发育,每次20 min,每日1次。

2.3.4.2 皮肤感知觉刺激

重点抚触患儿面部、前胸部、胁肋部、背部、四肢内侧部皮肤,每次5 min,每日2次。具体手法参照刘振寰教授编著的《儿童脑发育早期干预训练图谱》[17]。

2.3.4.3 运动发育训练

入院后管床护士根据患者的神经发育水平制定运动康复训练计划和训练内容,指导家长完成。根据生长发育顺序练习患者竖头、翻身、坐、爬和手口眼协调模式,每个动作保持30 s,具体手法参照刘振寰教授编著的《儿童脑发育早期干预训练图谱》[17]。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 粗大运动功能评估(gross motor function measure,GMFM)[18]

该量表包括88项,分为A(卧位与翻身)、B(坐位)、C(爬与跪)、D(站立位)、E(行走与跑跳)5个能区,A能区51分,B能区39分,C能区42分,D能区39分,E能区72分,各功能区百分比=(功能区所得总分/功能区原始分)×100%,总百分比=5个功能区得分的平均分×100%。

分别于治疗前、治疗结束时由专科评估人员各评估1次。

3.1.2 Gesell发育商(development quotient, DQ)[19]

由美国心理学和儿科学家盖赛尔创始,对儿童智能发育具有可靠的诊断价值,其包括大运动、精细运动、语言能区、个人社交、社会适应5个能区,通过Gesell规定的检查程序、操作规程和测试工具,具体测试不同枢纽的发育进步,再结合与患者相关的生产、日常生活、习惯、能力等资料,测算出发育速率,即发育商数DQ。我国目前使用的是经修订适合我国儿童发育的北京Gesell发育诊断量表,适用于0～6岁的儿童。

分别于治疗前、治疗结束时由专科评估人员各评估1次。

3.2 统计学方法

使用SPSS21.0统计软件进行数据处理,计量资料采用均数±标准差描述,两组组间比较采用独立样本检验,两组组内比较采用配对检验;计数资料采用频数描述,采用卡方检验。显著性水平a=0.05,即＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后GMFM评分比较

表2结果显示,两组治疗开始前GMFM量表A、B、C能区评分比较差异无统计学意义(＞0.05),说明组间具有可比性;治疗后两组患者GMFM量表A、B、C能区评分较治疗前均有显著提高(＜0.01),而治疗组增加程度明显优于对照组(＜0.05)。

3.3.2 两组治疗前后Gesell发育商比较

表3结果显示,两组治疗前Gesell发育商各能区评分比较差异无统计学意义(＞0.05),说明组间具有可比性;治疗后两组患者Gesell发育商各能区评分较治疗前均有不同程度提高(＜0.01),而治疗组的增加程度明显优于对照组(＜0.05)。

表2 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01

表3 两组患者治疗前后Gesell发育商比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

脑损伤综合征是在婴幼儿脑损伤后在明确诊断脑性瘫痪、精神发育迟滞等疾病前引入的一个过渡性诊断,由Denhoff首先提出脑损伤综合征的概念[20]。在这一概念提出之前,脑性瘫痪的早期诊断一直采用德国Vojta博士提出的“中枢性协调障碍”[21]。基于这一过渡性诊断概念的提出,既避免了由于临床特征迟现漏诊脑瘫,同时也减少脑瘫的过度诊断,使1岁以内的脑损伤儿得到规范诊断及干预治疗[22]。婴幼儿脑组织发育功能及神经功能处于逐步发育的过程,2岁以前其神经功能及运动功能的发育水平处于发育速度最快及可塑性最高的时期[23]。因此,围产期婴幼儿脑损伤发生后应早期介入康复干预,由于此时期大脑未成熟及高可塑性,患者的异常姿势和异常运动模式尚未固定化,通过早期干预预防肌肉萎缩、肌腱挛缩、关节变形等后遗症的发生。因此,从高危儿中早期发现、早期诊断、早期干预是降低脑瘫发病率的关键[22]。在上世纪90年代,国外研究已经证实早期干预对预防婴幼儿脑损伤后遗伤残的重要性[24]。在现代康复医学体系中并没有专门针对脑损伤综合征的康复概念,目前主要根据早期脑性瘫痪及其他相关康复知识开展早期干预。临床主要应用Bobath[25-27]、Vojta[28-29]、Rood技术[30]等神经发育治疗技术以及针刺、推拿等综合早期干预方法[31-32]。

根据脑损伤综合征的临床表现,当属于中医学“五迟”“五软”“五硬”范畴,其病位在脑,与督脉、脾、肾关系密切[33-34]。中医学认为,脑为“元神之府”。《医学衷中参西录·医论》认为“人之元神藏于脑”,《灵枢·邪气脏腑病形》记载:“十二经脉、三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”可见,脑通过经络与五官和脏腑相连。督脉为“阳脉之海”,是经络系统中具有主导地位的经脉之一,《灵枢·营气》:“上额,循巅,下项中,循脊,入骶,是督脉也。”《素问·骨空论》又明确指出督脉旁络入肾,督脉络肾并与足阳明之脉交会,可将先天之肾气与后天水谷之气合二为一,有着调节先后天的双重功效。督脉经气的盛衰和通畅与否直接关系到人体的精神及脑的功能活动。

基于此,本研究在功能训练的基础上加用通督醒神针刺法对脑损伤综合征患者进行早期干预,治疗结果显示,治疗组疗效明显优于对照组,说明该综合疗法能显著促进脑损伤患者大运动功能及认知功能发育,是脑损伤综合征有效的早期干预方法。

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Clinical Observation ofNeedling plus Functional Training for Brain Injury Syndrome

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,,528200,

To explore an effective method in intervening brain injury syndrome in early stage.Eighty patients with brain injury syndrome admitted to Child’s Rehabilitation Department of Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine during January 2016 and December 2016 were enrolled and randomized into a treatment group and a control group, 40 cases each. The control group was intervened by functional training, while the treatment group was intervened by(unblocking the Governor Vessel and awakening the mind) needling based on the functional training. The therapeutic efficacy was evaluated by using the Gross Motor Function Measure (GMFM) and Gesell Developmental Scales after 12-week treatment.After the treatment, the GMFM and Gesell scores increased after the treatment in both groups to different extent (＜0.05), and the therapeutic efficacy of the treatment group was superior to that of the control group (＜0.05).needling plus functional training can significantly promote the development of the gross motor function and cognitive function of brain injury patients, and it’s an effective intervention method in early stage of brain injury syndrome.

Brain injury syndrome; Acupuncture; Scalp stimulation areas; Rehabilitation; Nursing; Massotherapy

1005-0957(2018)02-0179-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0179

广东省中医药局科研课题(20151104)

张梦桃(1977—),女,主治医师,Email:57805631@qq.com

刘振寰(1958—),男,教授,Email:lzh1958424@163.com

2017-06-20