取消药品加成对市级综合医院的影响研究

周金映

摘要：本文通过研究H市药品零差率改革对市级公立医院的影响，总结其成功经验和存在的不足，以期为零差率改革在全国范围的推行提供参考借鉴。

关键词：取消 药品加成 市级综合医院 影响

H市于2014年4月1日启动了市级公立医院药品零差率改革。主要内容包括：①取消原15%药品加成政策，所有药品（除中药饮片外）按实际进价实行“零差率”销售；②调整包括诊查费、护理费、手术费、治疗费在内的四大类医疗服务收费价格；③增加财政补助力度，设立综合改革专项资金，确保医疗服务价格调整增加的收入和财政增加的改革专项资金可以弥补医院因取消药品加成而减少收入的92%；④完善医保配套政策，将调整后的医疗服务价格纳入医保报销范围，逐步提高医保资金占医疗费用支付比例。

改革后财政补助收入增加，用药行为得以规范，医药费用短期内得到控制，医院收支结余减少，但医院的经营压力日益增大，因此，需要加快公立医院的配套改革。

一、资料与方法

（一）资料来源

本文研究对象为H市属4家综合性公立医院，包括3家三级甲等综合性医院和1家三级乙等综合性医院。数据主要来源于卫生计生财务年报。其中医保支付总额、弥补率测算数据由各家医院财务科提供。H市居民消费价格指数来源于H市统计局网站。

（二）研究方法

收集H市属综合性医院2012-2016年度财政补助投入、医保基金支付、医疗收入、收支结余、药品使用、患者支付费用等关键指标。应用Excel2003软件进行数据整理和分析，采用年增长率、构成比率描述和比较改革前后指标变化。

二、结果

（一）财政补助投入情况

如表1所示，财政补助收入总额2014年增幅最高，达到38.7%，而后两年总量基本保持稳定。取消药品加成专项补助2015年达到最高，但2016年下降了12.7%。其他财政补助2014年增幅最高，而后两年总量基本保持稳定。这与政府改革之初承诺的在原财政补助资金总量渠道不变的基础上增加取消药品加成专项经费的思路基本保持一致。

如表2所示，取消药品加成政策后，通过增加医疗服务收费价格和财政专项补助资金，4家市属综合医院的2014-2016年的综合补偿率均达到了政府预定的综合补偿率不低于92%的目标。其中取消药品加成损失由当年实际药品销售收入乘以15%的原药品加成率测算得出。

（二）医保基金支付情况

如表3所示，H市属综合医院2012-2016年收到的来自医保基金支付的门诊及住院医疗费用无论是总量还是所占比重均稳步上升。由此可见，政府部门在医保基金支付比例方面逐年提高。

（三）财政补助和医保支付占总收入比重

如表4所示，财政投入比重虽然有所增加，但占医院总收入仍不到8%。医保支付比重也逐年增加，但患者的个人自付比例仍然高达38%。由此可见，无论是财政投入还是医保支付，仍需要加大投入力度，提高比重。

（四）医疗收入构成比例

H市属综合医院2012-2016年医疗收入的构成及变化如表5所示。零差率改革后，劳务类收入比重明显提升，从原来不到17%增长到23.9%。与此同时，设备类、材料类收入的比重也在稳步增加，而药品类收入比重则逐步下降，从2012年53.6下降到2016年的39.6。由此可见，医院对药品收入的依赖程度正在逐步减弱。

（五）医疗收支结余情况

如表6所示，市属综合医院2014年起医疗成本增幅超过了医疗收入增幅，医疗结余从2015年起变为赤字，且呈现逐年扩大的趋势。

（六）总收支结余情况

如表7所示，H市属综合医院总收入增长率基本呈逐年下降趋势，总支出增长率从2015年起超过了总收入增长率。总结余自2014年以后逐渐下降，且降幅明显增大。

（七）合理用药情况

由表8可知，基本药物使用比改革以后逐步提升，而抗菌药物使用比例则稳步下降。药品零差率改革后，医生的用药行为得到了有效规范。

（八）患者支付费用情况

由表9可知，改革后的2014年和2015年患者支付的门诊和住院费用均稳步下降，增长率均低于同期居民消费价格指数，2016年虽开始有所回升，但总体仍低于2013年改革前。

三、结论

（一）取得成效

一是劳务价值初步体现。一直以来，我国的医疗服务定价显著低于医务人员实际付出的劳务价值，造成了医院医疗服务提供越多反而越亏损的尴尬境地，本次提高劳务性服务价格的举措，一定程度上纠正了扭曲的医疗资源配置，使医务人员的劳务价值得到了初步体现。

二是用药行为得以规范。从数据來看，医院药品收入、抗菌药物的使用比例稳步下降，而基本药物的使用比例稳步提升。由此可见，改革对减少医院药品收入依赖，规范医生用药行为等方面都产生了积极影响。

三是医药费用适度控制。从结果来看，改革后2014年和2015年患者支付的门诊、住院均次费用双双下降，原本快速增长的门诊，住院均次费用其增速在改革后也得到了适度控制，初步达到了缓解看病贵问题的改革预期目的。

（二）存在问题

一是医疗定价依然偏低。医疗服务价格低于成本是导致“以药养医”的根源之一。改革虽提高了部分医疗服务的价格，但标准仍然偏低，无法完全弥补医院的劳务成本消耗。究其原因，一方面是由于政府部门对医疗服务价格的定制缺少科学的成本测算和合理性论证；另一方面，由于部分医疗服务价格被计入了居民消费价格指数，政府部门出于保持物价指数稳定的考虑，其价格调整的幅度受到了行政制约。

二是财政补偿依据欠妥。财政以弥补率测算为依据，增加专项补助的方式存在着反向激励。由于弥补率是通过比较增加的医疗服务收入和减少的药品加成收入来确定，而减少的药品加成收入则是以当年实际药品销售收入为测算基础。换言之，医院销售药品越多，以此测算减少的加成收入就越多，可获得的财政专项补助就越多。如此，医院卖药的冲动并无法得到有效遏制，只是从原本向病人收费转嫁到向财政收费。

三是医保支付仍旧被动。医保基金的支付比例虽然稳步增长，2016年已经超过了医院总收入的50%，但医保扮演的仍然只是一个买单者的角色，采用的支付方式仍然沿用传统的按服务项目付费，缺少对医院“诱导需求”的有效约束和正面引导。

四是医院结余迅速减少。H市在此次改革中，把保证职工正当利益放在重要地位，医务人员的收入水平稳步增长，但也造成了医疗成本的快速增张。在医疗收入增速下降、医疗成本却快速增长的情况下，医院自身的经营压力日益加大，医院结余的迅速减少给医院的长期发展蒙上了阴影。

四、建议

加快公立医院配套改革，对部分可以形成充分市场竞争的服务项目逐步开放价格管制，探索医疗服务价格市场调节机制。扩大政府购买医疗服务范围，拓宽医院融资渠道，构建以财政补助、医疗保险机构、社会以及医院的多元融资机制。改革医疗保险支付机制，医保部门要从原本医疗服务的被动买单者转变为主动的谈判者和监督者。扩大医院在人事任免、薪酬分配方面的自主经营权。引入现代化的管理手段，提高医院运行效率。

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（作者单位：杭州市卫生经济学会）endprint