不同剂量布托啡诺联合舒芬太尼在剖宫产术后硬膜外镇痛中的应用价值

刘晓庆 黎天才 李志刚 陈丽青 谭军源

因剖宫产手术切口较大，术后易出现强烈疼痛，不仅会对产妇情绪造成影响，还会对产妇循环、呼吸等系统的生理功能造成影响[1-2]。因此，产妇在剖宫产术后及时给予有效镇痛，对减轻伤害性刺激以及促进其术后机体恢复均可起到重要作用。布托啡诺的镇静和镇痛作用较好，已应用于剖宫产术后镇痛中[3]。但目前对剖宫产术后应用布托啡诺镇痛的剂量目前尚无统一定论。本研究就不同剂量布托啡诺联合舒芬太尼在剖宫产术后硬膜外镇痛中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年2月至2017年4月于广东省英德市人民医院麻醉科接受剖宫产的足月孕妇120例为研究对象，按随机数字表法分为4组。A组 30例，年龄 22～36岁，平均（29.3±2.4）岁，体重61～83 kg，平均（72±4）kg；B组30例，年龄23～35岁，平均（29.3±2.4）岁，体重60～84 kg，平均（72±4）kg；C组30例，年龄22～35岁，平均（29.4±2.4）岁，体重60～85 kg，平均（72±4）kg；D组30例，年龄24～36岁，平均（29.2±2.5）岁，体重 61～82 kg，平均（72±4）kg。纳入标准：初产妇；单胎；无妊娠合并症；美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级；并签署了麻醉知情同意书。排除标准：过敏体质；椎管内麻醉禁忌证；头盆不称。4组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法各组孕妇入手术室后均密切监测其心电图、血压、脉搏及动脉血氧饱和度，开放外周静脉输液通道，输注500 ml乳酸林格氏液。给予患者腰-硬联合阻滞麻醉，穿刺点为L3-4或L2-3。蛛网膜下腔穿刺成功后，将0.5%罗哌卡因2.4～3.0 ml注入蛛网膜下腔，向头端置入硬膜外导管3 cm，对麻醉平面进行调节，将平面维持为T6-8水平，必要时给予适量2%利多卡因。术中不再给予孕妇其他麻醉镇痛药物，缝合时将硬膜外导管和镇痛泵相连。

镇痛药配方：A组产妇给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171）1.0 μg/ml；B组产妇给予布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20143106）5.0 mg+舒芬太尼1.0 μg/ml；C组产妇给予布托啡诺6.0 mg+舒芬太尼1.0 μg/ml；D组产妇给予布托啡诺7.0 mg+舒芬太尼1.0 μg/ml，均添加罗哌卡因100 mg，再加入0.9%氯化钠注射液将镇痛药液总量配置至100 ml。各组术后镇痛时间均为50 h。

1.3 观察指标①采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估各组镇痛泵开启后4 h、12 h、24 h后宫缩痛和切口疼痛程度，总分为10分，≥7分：疼痛强烈，产妇难以忍受；4～6分：疼痛产妇尚能忍受，但对睡眠造成影响；＜3分：疼痛较轻，患者能忍受。②参考Ramsay镇静评分法[5]评估各组镇痛泵开启后24 h后镇静情况，总分为6分，烦躁、不安静为1分；安静合作为2分；能听从指令、嗜睡为3分；睡眠状态，可唤醒为4分；呼吸反应迟钝为5分；深睡状态，唤不醒为6分。镇静满意为2～3分；镇静过度为4～6分。③参考《现代麻醉学》中关于舒适度评分（BCS）[6]评估各组镇痛泵开启后24 h后总体满意度，总分为 5分，分值越高则产妇满意度越低。④记录 4组用药期间不良反应发生情况，包括尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐等。

1.4 统计学分析应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s表示，组间比较采用F检验，两两比较采用q检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口疼痛比较4组产妇术后各时点切口疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 4组产妇不同时点切口疼痛VAS评分比较(分,±s)

表1 4组产妇不同时点切口疼痛VAS评分比较(分,±s)

组别 例数 术后4 h 术后12 h 术后24 h A组 30 2.7±0.6 2.6±0.4 1.4±0.9 B 组 30 2.6±0.7 2.5±0.6 1.4±0.9 C 组 30 2.7±0.7 2.5±0.7 1.4±0.9 D组 30 2.7±0.7 2.5±0.6 1.4±1.0

2.2 宫缩疼痛比较术后各时点宫缩疼痛VAS评分B组、C组、D组均小于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 4组产妇不同时点宫缩疼痛VAS评分比较(分,±s)

表2 4组产妇不同时点宫缩疼痛VAS评分比较(分,±s)

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

组别 例数 术后4 h 术后12 h 术后24 h A 组 30 6.1±0.8 4.8±0.7 3.15±0.64 B 组 30 4.3±0.6a 3.9±0.6a 2.55±0.43a C 组 30 4.1±0.5a 3.4±0.4a 1.41±0.24ab D 组 30 3.8±0.4a 2.3±0.6abc 0.65±0.11abc

2.3 满意度BCS及Ramsay镇静评分比较B组术后BCS及Ramsay镇静评分＜C组＜D组＜A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 各组BCS及Ramsay镇静评分比较(分,±s)

表3 各组BCS及Ramsay镇静评分比较(分,±s)

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

组别 例数 BCS Ramsay镇静A组 30 3.68±0.22 4.75±0.18 B组 30 1.32±0.52a 1.64±0.31a C组 30 2.93±0.60ab 2.43±0.22ab D组 30 3.35±0.34abc 3.15±0.24abc

2.4 不良反应比较治疗期间，A组出现2例恶心呕吐，不良反应发生率为6.7%；B组出现 2例呕吐、1例尿潴留，不良反应发生率为10.0%（3/30）；C组出现1例呕吐，3例尿潴留，不良反应发生率为13.3%（4/30）；D组出现2例呕吐、2例尿潴留，不良反应发生率为13.3%（4/30）；4组均未出现皮肤瘙痒，不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

疼痛是剖宫产术后常见并发症之一，其主要包括宫缩痛（子宫收缩而来的内脏痛）以及手术切口所致的躯体疼痛。疼痛峰值一般于术后24 h内发生，会对产妇睡眠以及乳汁分泌造成直接影响，极不利于其术后恢复[7]。有效地控制剖宫产术后躯体疼痛和宫缩痛，可促使产妇尽早下床活动，缩短预后恢复时间。硬膜外麻醉后使用镇痛药物具有镇痛持续时间长、起效快等优势，已广泛应用于临床中。μ受体激动药是临床使用较多的镇痛药物，其能调节机体疼痛程度，但存在较多不良反应。

布托啡诺为人工合成的混合性阿片受体激动药，属脂溶性阿片类镇痛药物，半衰期为3 h，能选择性激动κ受体。κ受体分布于脑干、大脑以及脊髓，激动 κ受体能起到较好的镇静和镇痛作用。与单纯的 μ受体激动药吗啡相比，布托啡诺发生呼吸抑制的危险性较低，有相似的作用时间，镇痛效价是其5倍[8]。相关研究显示，布托啡诺具有与芬太尼、哌替啶以及吗啡相似的治疗效果，但与其相比呼吸抑制、恶心呕吐、成瘾性、瘙痒、依赖性等发生率较低[9]。本研究结果显示，4组术后各时点切口疼痛程度相似；术后各时点宫缩疼痛程度B组、C组、D组小于A组；B组术后满意度、Ramsay镇静评分＜C组＜D组＜A组。说明对剖宫产术后产妇实施5.0 mg布托啡诺联合1.0 μg/ml舒芬太尼行硬膜外镇痛能有效减轻其术后疼痛程度，镇静效果较好，缩短预后恢复进程，产妇满意度较高。治疗期间，4组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示以布托啡诺联合舒芬太尼行硬膜外镇痛不会增加毒副反应，安全性较高。本研究中 4组产妇均未出现皮肤瘙痒现象，分析原因可能与布托啡诺能激动 κ受体以及抑制μ受体有关。

综上所述，将5.0 mg布托啡诺联合1.0 μg/ml舒芬太尼应用于剖宫产术后硬膜外镇痛效果最佳，且安全性较高。

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