民营网络急救分站在院前急救服务中利弊分析

舒 雪

宿迁市院前医疗急救改革走在江苏省医疗卫生改革的前沿，自2001-11改革开始，经过一系列资本运作、人员身份置换等操作，至2005-04初步完成。随后的11年，在宿迁市行政区域内无任何公立医疗机构，所有医疗机构全部为民营性质，这种情况持续到2016-07市政府投资建成宿迁市第一人民医院并投入运营。“医卫分开”是宿迁医改的主要内容，即医疗和公共卫生分开，医疗部分由民营资本经营管理，公共卫生部分由政府的“五大中心”——疾控中心、妇幼保健中心、传染病防治中心、卫生监督中心和急救中心负责管理，这些中心多属于非医疗机构，不从事医疗行为。急救中心的实质为院前医疗急救指挥调度中心，只负责急救电话的受理和救护车的调派，而出车、现场救治及患者送院等工作则由民营网络急救分站负责。作为亲历者，在这段时间内，围绕如何让民营医疗机构合理提供公益性的院前医疗急救服务，笔者所在的宿迁市公共医疗卫生救护中心做了一些工作，也取得了一些经验教训，现对其进行报道，希望能为其他地区提供借鉴。

1 民营网络急救分站院前急救模式的优势

1.1 院前急救工作效率高 在院前医疗急救生命链中，政府负责呼救电话的受理和救护车的调度指挥，确保需求者能享受到救护车服务；民营医疗机构负责提供现场救治、患者送院和院内进一步治疗等服务。政府主办的指挥中心没有车辆和人员成本，只要有需要，电话受理人员就会调派最近的救护车和急救人员前往，而民营医疗机构为了增加收治患者的数量，在提供出车救护服务时具有较高的积极性。其中调度回车率＜1‰、平均出车时间72 s，大大超过了＜3%、≤180 s的行业标准[1]，这也间接反映了民营网络急救分站院前急救模式的工作效率较高。

1.2 政府投入少，负担轻 宿迁市区面积2 185 km2、有158万常住人口，民营医疗机构每年能提供近20台救护车和150余名包括医师、护士、驾驶员在内的院前急救人员，花费近1 000万资金。因此，政府创办的公立性质120调度中心只需21位工作人员（11位事业编制、10位合同聘用制），每年花费大约200万资金维持该服务体系运行。因此可见，因为民营医疗机构的补充，政府所需投入资金相对较少，负担较轻。

1.3 民营医疗机构积极性高 宿迁市主城区面积不到200 km2，人口不足70万，却有10家民营网络急救分站，白天14辆、晚上13辆救护车进行值班，每台救护车出车约5次/d。在这种情况下，仍有民营医疗机构申请加入院前医疗急救服务体系。在地区面积与人口相似的其他地区，其院前医疗急救服务体系若为政府主管，值班的车辆和人员通常只有宿迁市的一半。

1.4 全面覆盖城镇乡村 因为民营医院有参与院前医疗急救服务的意愿，政府机构可以从众多民营医院中进行选择，授权其成为民营网络急救分站，从而组建院前医疗急救服务网络，使该网络可以覆盖广大的城镇及乡村，让全体城乡居民都能享有快捷的院前医疗急救服务，有效弥补了政府创办并运营的独立型急救中心覆盖率不高的缺点。

1.5 政府、医院、患者三方满意度均较高 能够在财政投入较少、管理责任轻、承担风险少的情况下完成院前医疗急救工作，政府满意度较高；能够参与政府主办的公益性事务，对树立医院形象、改善医院口碑、提高知名度等均有良好作用，同时也能够持续稳定地接收到优质病源，获得良好经济效益，民营医院满意度也较高；在意外情况发生时，能够在最短时间内呼叫到救护车，并且获得高质量的院前急救服务，患者满意度也较高。

2 民营网络急救分站院前急救模式的不足

2.1 对网络分站运行监管乏力 政府对民营网络急救分站的人、财、物没有直接的管理权限，而业务管理和监督并不能改变民间资本投资的医疗机构在以追逐利益作为根本目的时带来的负面影响。在政府不投入的情况下，采取关停部分违规的民营网络急救分站、对网络分站采取经济处罚等措施虽然能够解决违规问题，但这样做不仅缺乏相关的法律依据，容易遭到诟病；还使广大有院前医疗急救需求的患者受到了严重影响。这就导致了政府对民营网络急救分站的监管不足现象。

2.2 资金投入动力不足 政府资金的调拨需遵循相应政策，而其投向民营医疗机构的渠道较为不畅，因此政府资金未能及时流入民营医疗机构；而民营医疗机构对院前医疗急救所需车辆、设备更新的资金投入意愿并不强烈，院前医疗急救服务只能维持在最低的运营水平，急救设备配备不足且老化、急救车辆超期使用等现象长期存在[2]。

2.3 医护人员流动性大，技术水平低 院前急救具有高强度、高风险的工作性质，且缺乏合理的分流退出机制[3]。各网络急救分站从事院前急救工作的医护人员大多来自轮转岗，在院前医疗急救岗位上的工作时间最长为3个月，最短仅为1个月。甚至部分医疗机构把出现工作失误的医护人员安排到院前医疗急救岗作为处罚，这就造成了院前医疗急救人员的专业技术水平普遍较低，且缺乏对院前医疗急救工作的职业认同感与荣誉感[4]。

2.4 患者送院不合理问题突出 在日常工作中，各个民营网络急救分站大都从自身成本与利益考虑，要求出车人员将患者送往本院，并以此为主要考核项目，与工作人员的绩效相关。这种措施常常导致出车人员在患者送院问题上不能严格遵守相关规定与原则[5]，使用隐瞒病情、免收部分费用、故意绕远路等不正当手段将患者送往自己就职的医院。笔者调取本中心2005-04至2016-06的患者送院数据，并对患者送院后2 h内转院，以及对送院知晓度和满意度的调查数据进行统计，发现约20%的患者被送往不合理的医院，这不仅耽误了对患者的救治，也是造成本地区院前医疗急救服务医疗纠纷、投诉的主要原因，这种现象甚至在突发公共事件中也有发生[6]。

2.5 现场救治率低，效果差 笔者对2005-04至2016-06的患者病历数据进行调取，并对患者现场救治情况和救治效果进行统计，发现伤口不经处理、骨折未经固定就直接送院属于常发事件，急危重患者静脉开通率不及50%，甚至对出现心跳骤停的患者都不能按照心肺复苏术规范流程进行处理。曾发生多起因为现场处理不规范，调度员需要反复调度急救车辆和院前急救人员前往现场，以确认患者是否死亡的事件，这些事件不仅引起了医疗纠纷，还造成了严重的社会负面影响。

2.6 收费不规范现象多见 适当收费既是保证有限急救资源能得到最大限度合理使用的有效手段，也是维持院前医疗急救服务正常运作的必要条件[7]。但多数民营网络急救分站会把院前医疗急救服务收取的费用作为考核奖金发放。急救人员为了将患者带回本院，经常采取对送往本院的患者减少收费甚至不收费，而对送往其他医院的患者报复性多收费等不正当手段。本中心经常接收到这样的投诉：同一患者，病情相似，接受相同的院前医疗急救服务，由于出车的急救分站不同，送往同一家医院时，所收取费用相差甚多。

以上不足之处主要由于急救中心无法实现对医务人员的完全一体化管理[8]，这一现象即便政府主办的公立医院成为网络急救分站后依旧存在，因此采取相应措施来解决，维持本地区院前医疗急救服务工作的高效有序运行尤为重要。

3 对 策

3.1 运营过程督查 成立专门的督查组，制定网络急救分站计分考核办法，保持随机督查和针对性督查相结合。使每一次出车，都有可能面对的是督查组的检查，有投诉时更是彻查。对检查中发现问题的，当面发放整改通知书和计分考核通知书。整改不到位或计分达到一定分值的，按照计分考核办法停止网络急救分站运行，并上报上级部门予以撤消网络医院和网络急救分站，同时成立新的网络医院和网络急救分站，保证该区域的院前医疗急救服务不受影响。

3.2 成立直属分站、建立网络医院备用制度 院前医疗急救服务是由政府主办、各社会力量参与的非营利性公益事业[9]。社会效益是急救运行的前提，急救是政府职能的体现，代表了政府形象[10-13]。因此,中心积极向上级部门和政府倡议成立中心直属急救分站，组建专门的急救医疗队伍，增加对急救车辆和设备的投入，保证其领先状态，为民营网络急救分站树立样板，形成有效竞争，促使他们进行车辆设备升级更新。同时也对所有乡镇医院、城区二级以上的医疗机构全面纳入考察对象，为了能有一定的病源数量，保证网络医院的利益，在一定范围内几家医疗机构根据综合实力排名，先确立一家成为网络医院同时成立网络急救分站。在运行过程中，如果因违规而撤消，下一家就将成为网络医院和网络急救分站，或者直属分站直接进驻该网络医院，承担该区域的院前医疗急救服务任务。

3.3 人员技能培训 针对人员流动快的现状，实行岗前培训、全员每年两次轮训等形式，内容包括创伤四项技术、心肺复苏术与高级生命支持等；同时还应制作理论知识试题数据库，随机抽取试卷，当面考核，每个项目都要求每人过关、每个急救小组过关。以最大程度保证在岗人员能基本掌握院前医疗急救技能，保持院前医疗急救服务持续稳定运行。

3.4 后续随访调查 中心制定随访制度，对调度指挥工作中发现的问题，公众或患者在接受院前医疗急救服务过程中提出的问题，特别是送院情况和呼救时要求不一致，且到达医院后又要求转院的问题，及时随访调查。随访调查的主要方式包括电话回访、电子问卷、当面访谈等。发现问题后，立刻追查，分清责任，按照网络急救分站计分考核办法，严肃处理。

3.5 三方协同管理急救收费 明确网络医院、急救中心和物价部门职责，协同管理收费工作。收费主体为网络医院，各网络医院负责收取急救和日常管理费用，由于网络医院对所属网络分站的人、财、物具有直接管辖权，管理更直接有效；急救中心借助系统中的收费管理模块，规定收费标准，负责日常监督工作。收费人员收费时收费项目、金额会及时上传，调度员对收费情况进行审核，记录异常情况并及时反馈到各网络医院，各网络医院进行核实并按照规定对收费人员进行处罚。如果网络医院造假，急救中心将对网络医院加倍处罚，并向物价部门反馈。物价部门根据急救中心反馈情况或患者投诉，不定期对网络医院急救收费情况进行检查，确保急救收费合理规范。

3.6 建立诚信档案 在政府相关部门的支持下，宿迁市公共医疗卫生救护中心通过单位和个人征信系统，成功地把网络医院和医护人员的院前医疗急救服务行为纳入单位和个人信用档案之中，突发事件中表现突出、无主患者的及时救治、主要媒体表扬等将会加分，而违反规定、患者投诉、媒体批评等也会减分。这对网络医院和院前急救人员的院前医疗急救服务行为产生了积极影响。

笔者认为，没有公益性的院前医疗急救服务引导示范，部分民营医院可能只会把院前医疗急救服务当作一种谋利工具；政府投入不足时，公益性急救中心提供的院前医疗急救服务不能满足患者需求。而网络急救分站不仅能满足患者对急救服务的需求，同时也会通过提供更优质的院前医疗急救服务和独立的急救中心竞争，以便获得更多的利益，同时也能够促进独立急救中心的建立与发展。