义乌市某小学一起结核病疫情调查

龚水英+乔炳海+丁云芳

结核病聚集性疫情是指在特定人群、一定的时间和空间上发生的异常的结核病患者聚集[1]。《浙江省结核病聚集性感染疫情应急处置技术方案》定义为学校在短期内（3个月）发现2例及以上存在流行病学关联的肺结核病人（包括结核性胸膜炎）。学校作为一个特殊的场所，人员密度大，师生学习生活接触较为密切，存在结核菌感染与发病的潜在性威胁[2]。近年来，学校结核病疫情的防控形势日趋严峻，结核病聚集性疫情时有发生[1]。2016年9—11月义乌市某小学发生一起结核病聚集性感染疫情，义乌市疾病预防控制中心及时对该校师生进行了结核病筛查和处置，现将调查处置结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象

按照卫生部关于印发《学校结核病防控工作规范（试行）》的通知要求，初次筛查对象为首发病例所在班级的学生和任课老师，后因筛查过程中又出现新病例，筛查范围扩大到同楼层的学生和与之接触的老师。

1.2方法

根据《浙江省结核病聚集性感染疫情应急处置技术方案》规定，对密切接触者筛查时，如果首发病例暴露时间超过3个月，不管有无症状，建议直接进行胸部X线片筛查。病例所在班的学生（除结核性胸膜炎患者）同时进行结核菌素试验（PPD）和胸部X线片检查，同楼层其他学生先行PPD试验，强阳性者进一步胸部X线片检查。采用卫生部统一的《肺结核病例个案调查表》，对病例进行流行病学调查，对任课老师和家属进行肺部影像学检查。PPD判断参照WS 288—2008《肺结核诊断标准》：硬结<5 mm为阴性反应；5～19 mm为一般阳性反应；≥20 mm（儿童≥15 mm）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

2结果

2.1一般情况

该校为全日制公办小学，有1～6个年级36个班，在校学生1 639人，教职员工83人。教学楼3幢，无学生及教师宿舍，学校环境卫生较好。设有医务室，有1名专职校医。病例所在的305班共有学生46人，任课老师8人。涂阳肺结核病例系305班班主任老师，没有教其他班级，发病时已怀孕7个月。305班左邻306班，右侧过一通道后与503班相邻。

2.2疫情概况

2016年9月下旬，义乌市疾病预防控制中心在结核病报告系统中发现杭州红会医院报告了1例学生结核性胸膜炎，经核实为该校305班学生，依照工作规范要求，立即对同班同学、老师进行症状筛查，除班主任有咳嗽外未发现其他可疑症状者。但班主任因怀孕没有进一步做胸部X线片检查，嘱其留痰标本进行痰检也未执行。期间曾在义乌市中心医院就诊，诊断为呼吸道感染，服用阿莫西林、抗病毒药，直至11月病情逐渐加重，出现咳黄痰、声音嘶哑，到义乌市中心医院五官科就诊，喉镜检查考虑为结核，转结核门诊痰检抗酸杆菌阳性（++++），考虑为喉结核，因怀孕不愿在中心医院进一步检查治疗，转到杭州红会医院诊断为涂阳肺结核伴空洞住院治疗。后在筛查过程中发现305班另1名学生疑似肺结核（肺部出现早期病灶），1名家属菌阴肺结核。

2.3筛查结果

2.3.1PPD试验对涂阳病例所在的305班（除结核性胸膜炎患者）、同楼层的306班和503班所有学生，以及与305班班主任老师有过接触的同一办公室其他教师子女（其他学生）共138人进行了PPD试验，共筛查出强阳性11人，强阳性率为7.97%。305班强阳性率为17.78%，高于无病例的其他2个班级（表1）。

2.3.2胸部X线检查对305班的45名学生（包括8名PPD强阳性者）和另外3名PPD强阳性的学生及3名涂阳病例的家属（305班班主任的丈夫、公公、婆婆）进行胸部X线检查，发现305班1名学生（PPD试验阴性）和1名家属（婆婆）有肺部異常阴影。查看该校2016年10月的教职工体检档案，未发现有胸片异常者（305班班主任因怀孕未进行胸部X线检查）。

2.4疫情处置

① 305班1例结核性胸膜炎病例经治疗后继续上学，学校需落实人员督促其按时服药。② 305班班主任隔离治疗，病情稳定后需凭结核病定点医院证明回校上班。③ 病例家属到杭州红会医院进一部检查诊断为菌阴肺结核，落实社区做好服药督导随访管理。④ 对PPD强阳性的11例学生进行预防性服药知情同意的告知，其中10例同意预防服药，服药方案按照《浙江省结核病聚集性感染疫情应急处置技术方案》的要求：异烟肼（5～10 mg/kg，总量不超过300 mg，顿服） 加利福平（10～20 mg/kg，总量不超过450 mg，顿服）疗程3个月。⑤ 筛查中发现1例胸片异常的学生，结核病门诊专家考虑为早期的轻微肺结核病灶，给予6个月的预防性抗结核治疗。⑥ 全校加强教室、食堂等公共场所的卫生保洁，开窗通风，保持空气流通；购置移动紫外线消毒灯对305班教室和305班班主任办公室定时消毒。⑦ 做好疫情跟踪管理，进一步强化晨、午检和结核病防治知识健康教育，提高防病意识；做好心理疏导以消除师生的恐慌心理。

3讨论

近年来，我国发生多起学校结核病疫情，仅2009—2013年全国就报告了21起学校结核病聚集性疫情，以高中学生为主[3]，而发生在小学的聚集性疫情报告较少。本次聚集性疫情的发生，经过流行病学调查结果分析，初步判定是涂阳肺结核老师初期出现咳嗽等相关症状后，虽有就诊但由于怀孕没有及时进行胸部X线片检查而延误诊断，从2016年5月出现咳嗽症状至11月痰检抗酸杆菌阳性，时间间隔半年多，期间照常在学校上课办公，导致其任教班级的学生感染发病。未及时发现和治疗首例肺结核病例是引起聚集性疫情的主要原因[4]。因此，在今后的学校结核病防控工作中，除了加强学生晨、午检和症状监测，做好学生因病缺课的追踪管理外，要进一步做好教职工的症状监测，并将胸部X线检查做为教职工每年体检的必检项目落到实处，校医或专人负责收集、审核结果，并建立档案，早发现、早诊断、早治疗，构建完善的结核病防控体系。

本次疫情处置中，考虑到涂阳病例从发病到确诊时间长，且该班之前已经报告了1例学生结核性胸膜炎，采取了全班学生PPD试验加胸部X线片的筛查方法，结果发现有1例PPD阴性的学生出现肺部早期病灶改变，预防性治疗1个月后再次摄片复查病灶明显吸收。据报道，10%的结核病患儿对结核菌素试验无反应[5]，如果只将PPD强阳性者列入胸部X线片筛查的范围，会遗漏一部分病例，实际工作中要根据具体情况调整筛查方案，最大可能地筛查出所有病例，防止疫情进一步扩散。

相关文献显示，受结核杆菌感染后约有5%～10%的人将发生结核病，对感染人群进行预防性抗结核治疗能减少74.8%肺结核的发生[6]。本次除1名学生家长拒绝外，其余的全部同意预防性服药。这与疾病预防控制中心、结核病门诊的专家对PPD强阳性的学生家长和老师逐个动员，对预防性服药的重要性进行宣传是分不开的，高服药率防止了疫情的进一步蔓延，在处置学校结核病聚集性疫情中起到了重要作用。

参考文献

[1]陈燕珍，谭守勇.学校结核病聚集性疫情监测预警的研究进展[J].结核病与肺部健康杂志，2015，4（1）：57-60.

[2]刘宁，胡永峰，童建明，等.武汉某区高中学生肺结核患病情况调查[J].现代预防医学，2007，34（1）：147-148.

[3]汤卫军，杨万琴，何伏华，等.金湖县某中学一起肺结核聚集性疫情调查[J].江苏预防医学，2016，27（3）：317-318.

[4]印伟，薛浩，张长贵.一起学校结核病暴发疫情的调查处理[J].江苏预防医学，2009，20（2）：45-46.

[5]古丽鲜·艾斯卡尔，张卫平，韩文，等.和田地区3 500名小学生结核菌素试验结果分析[J].新疆医科大学学报，2009，32（9）：1225-1228.

[6]娄泉伟，戴婧.一起民工学校结核病聚集性疫情报告[J].浙江预防医学，2013，25（1）：51-53.

（收稿日期：2017-05-11）endprint