社区骨质疏松症防治的医护一体化干预模式效果评价

雷云+史玲+刘仲华

摘要：目的评价对社区骨质疏松症患者实施医护一体化防治模式的效果。方法对2017年3—8月在上海市长风街道长风社区卫生服务中心慢病小屋骨质疏松专病门诊治疗的骨质疏松症患者210例采用医护一体化的干预模式，将医疗和护理人员组成联合疾病防治团队，为患者建立骨健康档案，定期随访评估治疗，健康宣教，制定合理膳食、合理运动方案，建立良好的生活方式，开展同伴教育和家庭支持，干预时间为半年。比较干预前后患者骨质疏松相关知识、自我管理行为以及生活质量等指标的变化情况。结果干预后患者骨质疏松危险因素知晓率、骨质疏松相关知识总得分以及骨质疏松自我管理行为和自我效能均较干预前有较大的提高，差异均有统计学意义（P<0.01）。生活质量的评价指标较干预前也有明显改善（P<0.05）。结论医护一体化的综合干预模式是一种可操作且适宜推广的社区骨质疏松症管理干预模式。

关键词： 骨质疏松症；社区；医护一体化；干预模式中图分类号： R58文献标志码： A

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of the mode of prevention and treatment with Doctor-nurse Collaboration carried out for osteoporosis patients in communities.MethodsA total of 210 patients were included for the study who visited the specialist outpatient clinic of osteoporosis in the chronic disease hut of Changfeng community health service center during March and August of 2017. For these patients， the medical and nursing staff were formed as a disease control team， establishing bone health records， giving regular follow-up and assessment of treatment， offering health education， formulating rational diet and exercise program， helping them to cultivate good habits and carrying out peer education and family support. The intervention lasted for six months .After the intervention were compared the patients osteoporosis knowledge， self-management behaviors and quality of life.ResultsThe patients awareness rate of osteoporosis risk factors， total score of osteoporosis relevant knowledge， self-management behaviors and self-efficiency have had a greater imporvement than before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The evaluation of life quality in relation to pain relief， daily activity， housework， and regular exercise has been better than before as well（P<0.05）.ConclusionComprehensive intervention mode based on Doctor-Nurse Collaboration is an operable model of community osteoporosis management and intervention which is suitable for popularization.

Keywords： osteoporosis；community；doctor-nurse collaboration；intervention model

骨質疏松症是中老年人尤其是女性最常见的骨骼疾病，其特点主要为骨量减低，骨微结构破坏，是导致骨折的重要原因之一。随着我国步入老龄化社会，骨质疏松症对大众健康的影响日益严重。骨质疏松发病过程隐匿渐进，潜伏于人的一生各个年龄段，严重影响人类的健康和生活质量，甚至导致死亡。据调查，骨质疏松症患者在发生髋部骨折1年内，死亡率高达20%～24%，并且较高的死亡风险可能会持续至少5年[1]。髋部骨折后幸存患者的日常功能及活动独立性也将受到严重影响[2]。而在社区，其防治现状与危害形成强烈反差，疾病发病率高、致残率高、医疗费用高，但多数患者未得到及时治疗，甚至不知患有此病。社区卫生服务中心作为提供基本医疗卫生服务的主体，建立一支有骨质疏松症防治专业素养的全科家庭医生和护理团队，普及骨质疏松知识，对骨质疏松症患者做到早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施是十分必要的。上海市长风街道长风社区卫生服务中心作为“上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目”的参与单位，采用医护一体化模式，对在中心慢病小屋就诊的210例骨质疏松症患者进行了为期半年的综合干预，现对其效果分析如下。endprint

1对象与方法

1.1对象

选取2017年3—8月中心慢病小屋骨质疏松症专病门诊收治的骨质疏松症患者210例，所有患者均满足《2011年中国原发性骨质疏松指南》的骨质疏松症诊断标准。其中男92例，女118例，年龄45～75岁。入选标准：T 值≤-2.5 SD[基于双能X线吸收法测定，骨密度峰值降低程度相比同性别、同种族健康成人的骨峰值标准差值（SD），通常用T值表示]；居住在本社区，且能够完成系统随访的居民，均签署知情同意书。排除标准：连续半年以上不在本社区居住，伴有严重并发症，沟通困难，有严重心脑血管、肝、肾以及血液系统疾患的患者。

1.2方法

1.2.1调查工具采用访谈和问卷调查相结合的形式，分别在干预前后由经过统一培训的小屋医护团队面对面与入库患者进行骨质疏松症相关知识和自我健康管理问卷调查。问卷在专家论证基础上自行设计，由四部分组成，分别包括骨质疏松危险因素（11题）、骨质疏松相关知识（32题）、骨质疏松自我管理行为（8题）及骨质疏松自我效能。其中危险因素及骨质疏松知识为每题答对得1分，答错或者不知道得0分；骨质疏松自我管理行为由患者根据自己过去30 d内完成各种行为的频率勾选得分，1～5分分别代表从不、极少、时不时、大部分、经常；骨质疏松自我效能包括运动效能和摄钙效能，以1周为单位，建议居民做调查表中的21件事，患者根据自身完成情况打分，采用Likert 11分点计分法，0～10分代表完全无法做到→也许可以，也许不可以→完全可以做到，得分越高代表越能做到。

生活质量评定参考欧洲骨质疏松症基金会生活质量问卷（Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis，QUALEFFO-41）[3]，内容主要包括疼痛、日常活动、家务劳动、日常运动、社会功能、总体感觉、精神状态7个方面， 分值越低， 表明患者生活质量越高。

问卷由患者自行完成，或由调查者按其回答协助填写。共发放调查表210份，收回有效问卷210份，应答率为100.0%，经质量评估和数据录入，有效问卷为210份，有效率为100.0%。问卷有效标准为：缺失值不超过问卷总题数的5%。对缺项数据进行原始数据核对补缺后纳入数据分析集。

1.2.2干预措施医护一体化是指医生和护士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调，共同决策、分担责任，为患者提供医疗护理服務的过程[4]。在中心慢病小屋，由骨质疏松专病门诊3名全科副主任医师和2名主管护师组成。对干预患者进行问卷基线调查，建立骨健康档案及简易病历，制定个体化的干预方案。

医护一体化管理方案的主要内容：

① 患者入库管理：中心慢病小屋骨质疏松症专病门诊每周开设7个半天骨质疏松症专病门诊，由3名副主任全科医师坐诊，对确诊患者提供初步治疗方案，通过随访监测定期对病情作出评估，调整治疗方案，并对重危患者及时转诊。主管护师具备骨质疏松症的基本知识及疾病管理的知识和原则，有计算机使用技能，对每一例入组患者登记入库，并负责医患沟通，与医生和患者共同制定个体化的疾病防治计划、健康教育、危险因素干预，连续观察病情，了解患者依从性及需求，及时向医生反馈，帮助患者提高自我管理能力，获得家庭和社会支持。

② 健康宣教：骨质疏松症是受生活方式影响很大的疾病，健康教育已成为防治骨质疏松症的重要策略，也是社区的重要工作内容之一。通过健康教育完成知信行模式的建立，将骨健康及骨质疏松症预防窗口前移，减少骨质疏松症带来的危害。对每一例入库患者，根据医生的诊断和治疗方案，医护共同制定健康教育计划，进行个性化的健康指导。自制健康教育手册，内容主要有骨质疏松症的相关知识和骨质疏松症的误区等，通俗易懂、图文并茂。每周定期举行骨质疏松症小讲课，组织患者互动，开展同伴教育，健康教育团队成员现场解答患者的问题，并对问题进行记录、整理和分析，为不断优化健康教育提供依据。

③ 用药指导：由经治医师评估病情并进行综合干预，必要时药物治疗，控制病情和并发症。临床治疗骨质疏松症常用药物主要包括基础药物（如维生素D、钙剂）、抗骨质疏松药物（ 降钙素类、双磷酸盐类、雌激素类似物等）。清晨或半夜人体血钙水平较低， 因此，指导患者每晚睡前服用含钙制剂能够加速钙的吸收，并注意与水果、蔬菜分开摄入，以防止水果和蔬菜内的磷酸盐和草酸与钙形成不溶性钙盐， 不利于钙吸收。每3个月复查骨代谢标志物，每年行1次骨密度检测，用于判断药物的疗效和患者服药依从性。主管护师则在每次健康教育过程中协助医师督促入库患者合理用药和定期复查。

④ 非药物干预：针对患者存在的不同危险因素，引入家庭支持系统，采取相应的健康教育与干预措施，帮助他们建立良好的生活方式，对于协同患者应用骨质疏松症药物治疗具有重要作用。医护一体化团队对患者及家属宣传合理膳食的重要性， 并根据患者自身情况， 为其制定健康饮食方案。指导患者进食乳制品、黄豆、鱼类、新鲜蔬菜、水果和海藻类产品， 并及时补充动物肝脏、鱼肝油、蛋黄等含有维生素D的食物，避免过量服用咖啡、碳酸饮料等。并注意将牛奶、深绿色蔬菜、肉禽类合理配餐，全面营养，忌高盐、高脂肪饮食。并应多饮水，保持大便通畅，从而增进食欲，促进钙的吸收[5]。同时，还根据中老年人的特点，共同为患者制定“渐进式”运动方案[6]，开具运动处方，并录制骨质疏松症哑铃保健操视频光盘[7]，医生指导和监督， 护士则负责具体的操作和实施， 二者共同为患者提供有针对性、全面性的锻炼计划， 并在过程中进行动态交流， 达到双方信息的同步， 指导患者进行上肢、下肢、腰背部肌力锻炼为主的保健操训练，锻炼强度均根据患者耐受程度逐渐增加， 以不感劳累为宜，每次运动时间20 min以上，每周3～5次。2～3个月对哑铃操练习情况进行评估一次。另外，指导患者增加日光照射时间以加快钙吸收。endprint

1.3統计学分析

实验数据用Excel 2003软件建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行分析；统计描述时连续性变量以（x-±s）表示；干预前后比较正态分布数据采用独立样本t检验，非正态分布数据采用基于秩次的非参数统计（秩和检验）。检验水准α=0.05。

2结果

2.1一般情况

210例骨质疏松患者中，男性92例，占43.8%，平均年龄（70.5±12.1）岁，平均身高（168.5±7.0）cm，平均体重（67.3±9.6）kg；女性118例，占56.2%，平均年龄（69.8±9.8）岁，平均身高（155.2±13.9）cm，平均体重（58.8±9.0）kg。

2.2干预前后骨质疏松危险因素知识得分比较

干预后患者骨质疏松危险因素知识得分的中位数（Q1，Q3）为6.00（4.00～7.00）分，高于干预前且差异有统计学意义（Z=-8.64，P<0.01）（表1）。

2.3干预前后骨质疏松相关知识得分比较

骨质疏松相关知识包括骨质疏松危险因素、摄钙知识以及运动知识。干预后患者骨质疏松知识得分最高为26分，最低为1分，中位数（Q1，Q3）为20.00（18.00～22.00），高于干预前且差异有统计学意义（Z=-14.48，P<0.01）（表2）。

2.4骨质疏松自我管理行为得分比较

干预后患者的自我管理行为得分中位数（Q1，Q3）为33.00（31.00～33.00）分，高于干预前且差异有统计学意义（Z=-13.90，P<0.01）（表3），尤其在科学膳食比例、合理运动时间、遵医嘱就诊、复查及合理用药方面得分有了明显提高。

2.5骨质疏松自我效能得分比较

干预后患者的自我效能量表平均得分中位数为6.48（5.40～6.48）分，高于干预前且差异有统计学意义（Z=-14.39，P<0.01）（表4）。

2.6干预前后生活质量得分比较

干预后患者QUALEFFO-41量表中的7个方面平均分值均有下降，干预前后比较差异均有统计学意义（表5）。

3讨论

骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长患病风险增加[8]。截至2010年，第六次人口普查数据显示，我国13.35%的人口为60岁以上老龄人，约有1.78亿。2016年，推测老年人口约占全国总人口的1/6。骨质疏松症起病缓，病程长，公众知晓率、就诊率低，防治现状不容乐观。有报道骨质疏松症知晓率在44.9%～62.0%[9]，且与受教育程度有关。 基层临床医师对骨质疏松症不够关注，规范诊治程度不高，患者治疗依从性差。其次在慢性病管理服务团队中仍存在着角色模糊、职责不清等问题，社区医务人员分工不明确，或者虽然有分工协作，但各成员间较少就患者情况进行沟通探讨，缺乏有效的沟通机制，因而协作管理自然也未能真正实现，团队应当发挥的作用没有显现出来，难以保证工作效率。目前骨质疏松症防治工作的现状是人们普遍重视医生的医疗工作，而善于健康教育、预防为主、防治结合的社区医疗机构护理队伍的力量没有充分发挥作用。实际上，在这方面，与社区居民非常“亲近”的护理力量有着得天独厚的优势。

高东红等[10]对52例住院老年骨质疏松症患者实施医护一体化的健康教育，结果表明对老年骨质疏松症患者能够显著提高其生活质量和治疗依从性。

本研究基线调查结果显示，入组患者干预前骨质疏松相关知识总体水平较低，中位得分为12.00分（总分32分），各题得分相差较大，其中运动知识维度各题正确率普遍较低，患者对骨质疏松的认知不足，骨质疏松的防治动机一般，骨质疏松自我效能处于中等水平，各项骨质疏松预防自我管理行为的完成率有待加强。由于患者对骨质疏松的病理生理以及治疗目的、相关知识的认识不足，造成不依从治疗的情况非常普遍。医护一体化综合干预模式在骨质疏松症专病门诊的应用，使得医护人员和患者之间的关系明显改善， 使患者能更加主动、积极地参与到医疗护理过程中， 形成新型的医患关系， 进而显著提高患者治疗的满意度。综合干预后患者的骨质疏松危险因素知识、运动知识、营养知识和筛检、治疗、骨发育相关知识水平较干预前均有了明显提高。动机中易患性、运动益处、食钙益处、运动障碍、食钙障碍和骨质疏松防制促进因素的得分也较干预前有所改善。骨质疏松效能也好于干预前，大多数患者对运动和食钙更有信心。在骨质疏松预防的自我管理行为方面，生活方式和诊疗相关自我管理行为上，尤其在合理用药时间、膳食比例以及合理运动时间上显著优于干预前，使得治疗依从性大大提高，从而促进了患者自我管理行为的形成。但由于本研究干预时间较短，样本量较小，对患者骨密度及骨代谢的变化情况还有待于进一步扩大样本量和延长干预时间进一步观察研究。

利用健康小屋为平台，将医疗和护理人员组成联合疾病防治团队，深化社区骨质疏松症防治工作，对社区骨质疏松症患者进行系列健康管理，使医护联合集健康教育、预防和治疗康复于一体，帮助患者掌握防治骨质疏松症的知识，树立骨健康观念，建立健康的行为和生活方式，从而提高社区居民骨健康水平，进一步提升了患者生活质量。今后将继续推广该模式的运用，将更多该社区的骨质疏松症患者入库进行管理，同时通过加强慢性病防治的支持性环境建设，丰富宣传形式和内容等多种途径，进一步发挥患者的主观能动性，以提高管理效能。期望骨质疏松症的防治能够像高血压、糖尿病管理一样，纳入到上海市基本公共卫生服务工作的重点，采用现代化信息网络技术，构建管理信息网络系统，实行微机化、网络化管理，并进一步完善与三级医院的双向转诊机制。该模式也可以应用于社区其他慢性病，进一步提高社区慢性病管理的水平。

参考文献

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（收稿日期：2017-09-29）endprint