上海市部分社区骨质疏松患者社区规范诊疗和管理的干预效果评价

沈秋明+程海铭+陆彧

摘要：目的了解上海市部分社区骨质疏松患者对骨质疏松症相关知识的认知、骨质疏松的防治动机、骨质疏松预防的健康管理行为，以及社区规范诊疗和管理的干预效果。方法在20家参与试点项目的社区卫生服务中心采用方便抽样的方法，分别在干预前后抽取597例和606例骨质疏松患者进行骨质疏松知识、信念和自我管理行为的问卷调查。结果经社区规范诊疗和管理干预，患者骨质疏松知识平均得分由（15.9±6.2）分（总分32分）上升至（22.8±5.9）分（P<0.01）；骨质疏松信念平均得分由（147.1±18.0）分（总分210分）上升至（156.0±17.1）分（P<0.01）；骨质疏松自我管理行为平均得分由（40.5±10.5）分（总分65分）上升至（48.0±10.5）分（P<0.01）。结论社区规范诊疗和管理干预促进了患者骨质疏松自我管理行为的形成，干预效果明显。

关键词： 骨质疏松；患者；知识；信念；自我管理中图分类号： R58文献标志码： A

Abstract：ObjectiveTo ascertain the knowledge， attitude and self-management behavior of osteoporosis patients in Shanghai communities and investigate the effect of community intervention and management.MethodsBy convenience sampling， a total of 597 and 606 osteoporosis patients were investigated by questionnaires on their knowledge， attitude and self-management behavior of osteoporosis in 20 community health service centers.ResultsAfter intervention， the average score of osteoporosis knowledge rose from 15.9±6.2 to 22.8±5.9 （P<0.01） （a total score of 32）. The average score of osteoporosis attitude rose from 147.1±18.0 to 156.0±17.1 （P<0.01） （a total score of 210）. The average score of self-management behavior of osteoporosis rose from 40.5±10.5 to 48.0±10.5 （P<0.01） （a total score of 65）.ConclusionAfter community intervention and management， the knowledge， attitude and self-management behavior level of osteoporosis patients significantly increased， which proved the obvious effectiveness of osteoporosis intervention and management.

Keywords： osteoporosis；patient；knowledge；attitude；self-management

隨着人口的老龄化，骨质疏松已成为一个全球性的公共健康问题。骨质疏松即骨质疏松症（osteoporosis，OP），是一种以骨量减少、骨的微细结构发生破坏，导致骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病[1]。一项全国大规模流行病学调查显示，全国范围内50岁以上人群中以椎体L1-4、股骨颈和大转子骨密度值为基础的骨质疏松总患病率为15.7%（男性8.8%，女性30.8%）[2]。骨质疏松对患者的生活质量影响较大且治疗收效很慢，在社区对患者开展健康管理和行为干预是预防骨折，提高生活质量的重要策略。

临床实践发现，对于慢性非传染性疾病，通过健康知识、观念的转变，可以有效预防或延缓其发生和发展[3]。骨质疏松的发生发展与自我管理密切相关，掌握骨质疏松相关知识是患者进行有效自我管理的基础，拥有积极的信念是形成骨质疏松自我管理行为的动力[4]。本研究以“知信行（KAP）”行为转变模式为理论基础，对上海市部分社区骨质疏松患者开展社区规范诊疗和管理的干预，观察其对患者骨质疏松知识、信念和自我管理行为的影响。

1对象与方法

1.1对象

选取上海市20家参与“上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目”的社区卫生服务中心骨质疏松专病门诊的患者，所有患者需满足以下入选标准：① 经双能X线骨密度测量，骨密度峰值骨量低于正常参考人群值2.5个标准差及以上。② 意识清楚、有阅读能力或可用语言表达，与调查人员沟通无障碍。③ 对本研究知情同意。

1.2样本量计算

本研究以骨质疏松患者自我管理行为量表的得分为主要观察指标。假设干预前平均得分为40分（即每一种行为都选择中间频率），预期干预后患者的自我管理行为量表得分上升3分，即平均得分为43分，干预前后标准差都假设为15分。设a=0.05（双侧），把握度=0.90。利用PASS 11软件计算得到干预组和对照组各需要526例患者。假定研究对象的无应答率为10%，则干预前后各需要579例患者。因此，每家社区卫生服务中心在干预前后各选取约30例骨质疏松患者进行问卷调查，共计干预前后各调查600例左右骨质疏松患者。

1.3基线调查endprint

2016年12月—2017年1月，在20家社区卫生服务中心的骨质疏松专病门诊采用方便抽样方法，抽取约600例骨质疏松患者进行基线调查，每家社区卫生服务中心约30例患者。由各专病门诊的临床医生协助患者一对一填写问卷。问卷内容包括：一般人口学信息、骨质疏松相关知识、骨质疏松健康信念、骨质疏松自我管理行为。

1.3.1一般人口学信息包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状况、月收入、骨质疏松家族史和骨质疏松病史等。

1.3.2骨质疏松知识问卷（Osteoporosis Knowledge Tests， OKT）OKT由Kim于1991年编制[5]，本研究采用的OKT量表为2012年修订版[6]，由骨质疏松危险因素知识、运动知识、营养知识和其他知识组成。问卷共32题，每题答对为1分，答错或不知道为0分，各项分数累计即为总分，总分范围为0～32分，得分越高表明对骨质疏松相关知识的认知水平越高（α=0.857）。每个维度下各题答对率的均值被定义为平均答对率。

1.3.3骨质疏松健康信念量表（Osteoporosis Health Belief Scale，OHBS）OHBS由Kim于1991年编制[7]，包括骨质疏松易感性、严重性、运动益处、摄钙益处、运动障碍、摄钙障碍和健康动机。问卷共42题，采用likert 5级评分，很不同意、不同意、中立、同意和很同意分别计l～5分，各项分数累计即为总分，总分范围为42～210分，得分越高表明健康信念越高（α=0.912）。易感性、严重性、运动益处、摄钙益处和健康动机维度各自得分≥24分（该维度下每一题都选择同意或很同意）者被定义为正向信念。运动障碍和摄钙障碍维度各自得分≤12分（该维度下每一题都选择不同意或很不同意）者被定义为正向信念。

1.3.4骨质疏松预防的自我管理行为量表骨质疏松预防的自我管理行为量表为自编量表，包括生活方式自我管理行为和诊疗相关自我管理行为。问卷共13题，采用likert 5点计分法，患者根据自己过去30 d内完成各种行为的频率勾选得分，1～5分分别代表从不、极少、时不时、大部分、经常，各项分数累计即为总分，总分范围为13～65分，得分越高表明骨质疏松自我管理行为越好（α=0.903）。生活方式自我管理行为得分≥32分（该维度下每一题都选择大部分或经常）者被定义为高频率生活方式自我管理行为。诊疗相关自我管理行为得分≥20分（该维度下每一题都选择大部分或经常）者被定义为高频率诊疗相关自我管理行为。

1.4干预方法

每家社区卫生服务中心完成约30例患者的基线调查后，由专病门诊医护人员对所有来就诊的患者开展统一标准的规范诊疗和管理干预，包括定期健康宣教和个性化的健康管理指导，每例患者接受干预的频率约为每月1次。社区规范诊疗和管理的干预内容包括骨质疏松患者实现健康管理和健康行为的知识和技能，如骨质疏松的相关知识、正确的饮食营养补充方法、钙剂等药物的补充方式、规律运动和合理运动技能等，从而辅助培养骨质疏松患者实现健康管理技巧的能力。

1.5干预后调查

2017年5—6月，采用方便抽样的方法，在20家社区卫生服务中心各抽取约30例参加过规范诊疗和管理干预的骨质疏松患者进行二次调查，调查问卷内容和调查方法与基线调查一致。

1.6质量控制

除骨质疏松预防的自我管理行为量表外，问卷中的其他量表都选取标准量表，信度、效度评价稳定、可信，结构合理，语言表述通俗易懂，可用于该领域相关研究。调查人员为每家社区卫生服务中心骨质疏松专病门诊的临床医生，进行问卷调查前均经过本项目的统一培训。问卷填写前，充分说明调查的目的和要求，并反复强调调查的匿名性，打消被调查者的顾虑，取得充分合作；问卷由临床医生现场发放，使用统一指导语解释问卷内容及填写方法，一对一协助患者填写。不能自行填写者，由调查人员向其逐条解答，并予以记录。问卷填写完成后当场回收，并由医生检查问卷填写的完整性。缺项、漏项超过总题数20%的问卷被判为废卷。问卷回收后剔除废卷，对有效问卷进行数据录入。

1.7统计学分析

原始问卷经审核合格后由EpiData 3.1软件录入数据，用SPSS 23.0软件对研究对象的一般资料、骨质疏松知识问卷、骨质疏松健康信念量表和骨质疏松预防的自我管理行为量表总分、各维度得分进行统计描述。干预前后两组比较采用t检验和卡方检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1基本情况

干预前共发放问卷602份，回收有效问卷597份，有效回收率为99.2%，无问卷被判为废卷；干预后共发放问卷610份，回收有效问卷606份，有效回收率为99.3%，无问卷被判为废卷。干预前被调查患者的平均年龄为（68.8±10.1）岁，干预后被调查患者的平均年龄为（69.8±17.6）岁。干预前后被调查患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状况、月均收入、骨质疏松家族史和骨质疏松病史长度等差异均无统计学意义（表1）。

2.2干预前后骨质疏松患者的知识、信念和自我管理行为

干預后骨质疏松患者知识总得分和各维度得分均高于干预前，差异有统计学意义。在信念各维度中，除严重性和运动障碍外，干预后信念总得分和其他各维度得分均高于干预前，差异有统计学意义。干预后生活方式自我管理行为总得分和各维度得分也均高于干预前（表2）。

干预后，患者骨质疏松危险因素知识、运动知识、营养知识和其他知识（筛检、治疗、骨发育相关知识）的平均回答正确率均高于干预前，差异有统计学意义（表3）；骨质疏松易患性、严重性、运动益处、食钙益处、运动障碍、食钙障碍和健康动机的正向信念比例干预后均高于干预前，差异有统计学意义；患者骨质疏松预防的各项自我管理行为中高频率的比例干预后均高于干预前，差异有统计学意义（表4）。endprint

3討论

随着我国人口不断老龄化，骨质疏松已然成为一个影响公众健康的新负担。骨质疏松患者较一般人群而言更容易发生骨折。患者在骨折后往往因为活动能力受限、生活不能自理、长期卧床而并发其他疾病等原因生活质量明显降低[8]，给患者、家庭和社会带来了沉重的经济负担[9-10]。因此，在骨质疏松患者中进行社区规范诊疗和管理的干预，引导患者做好骨质疏松的自我管理，延缓骨质疏松的病程进展就显得尤为重要。

与先前研究结果相似[11-12]，本次研究也显示骨质疏松患者普遍对骨质疏松症的知识缺乏。本研究中，被调查患者的骨质疏松症知识维度的总体得分率为49.6%，低于石倩等[13]对骨密度异常人群的调查结果（57.3%）。干预前上海市社区骨质疏松患者对骨质疏松的危险因素知识和运动知识回答正确率较低，都不足50%；营养知识和其他知识（筛检、治疗、骨发育相关知识）掌握程度相对较好，但正确率仍然处于较低水平。经过社区规范诊疗和管理的干预后，超过2/3的患者都能正确回答骨质疏松各项知识，各维度得分和知识总分较干预前都有了明显提升，提示了社区规范诊疗和管理的干预对于骨质疏松患者知识提升的有效性。但本研究中知识的提升仍然比较有限，分析其原因可能是因为本次调查的患者大多为老年人群，患者的认知能力及学习能力均明显下降[14]，另外，宣教内容过于枯燥或宣教形式不够生动也会导致干预效果不及预期。

本次调查的结果显示，干预前骨质疏松信念的总体得分处于中等水平，与王晓娅等[15]在社区围绝经期妇女中的调查结果类似。本研究中，严重性的平均得分最低，其次为障碍性和易感性，再次为利益性和健康动机。计算正向信念的比例后，结论也与此类似。骨质疏松作为一种慢性、进展性疾病，虽然短期内不会对患者的生命安全产生巨大的影响，但长远影响却不容忽视。研究结果提示，干预前大多数患者对骨质疏松的严重性认识还不够，在日常的生活中并未引起足够重视；干预后认识到骨质疏松严重性的患者比例虽有上升，但总体得分未显示出与干预前不同，这可能是因为受访者均为骨质疏松患者，更倾向于接受患病的现状，因此严重性的得分改变并不明显。此外，干预前后患者运动障碍的得分也未显示差异，这可能是由于骨质疏松患者受身体条件的限制（如疼痛）[16]、心理因素的影响（如害怕跌倒）[17]，在患病后不愿意或不敢尝试运动。

自我管理行为得分和高频率自我管理行为比例的结果都显示，被调查患者诊疗行为的自我管理要好于生活方式的自我管理。诊疗行为的自我管理更好，这可能是因为诊疗行为与医生联系更紧密，患者普遍对医生的依从性较好，因此诊疗行为的自我管理也做得比较好。而生活方式的自我管理往往因为患者缺乏骨质疏松的相关知识、没有足够的防治动机等各种原因，没有很好地开展。干预后，各维度自我管理行为得分和高频率自我管理行为比例都显著提高，但生活方式维度的得分和频率还处在较低水平，这也呼应了骨质疏松信念的部分结论。本研究中，食钙和运动的利益性虽然高于其障碍性，但由于利益性的整体水平较低，可能还不足以促使患者做出摄入足够钙量、积极参与运动等骨质疏松预防行为。提示进一步的干预可能对患者各项自我管理行为的提升仍有作用，这就需要医务人员在进行社区规范诊疗和管理干预的过程中，注重骨质疏松知识的普及，加强患者防治骨质疏松的信念，从而最终改变患者的自我管理行为。

本次研究还存在一些局限性。首先，本次调查并不是完全遵循严格的前后匹配对照原则；此外，本次调查只能观察到骨质疏松社区规范诊疗和管理的近期效果，如自我管理行为的改变，无法观测到骨折率等远期效果，因此仍然需要进一步的研究证实。

社区作为健康管理的基层单位和前沿阵地，将骨质疏松的预防和患者管理纳入社区健康管理的流程中来，是预防及管理骨质疏松的有效手段[18]。通过本次项目的干预，骨质疏松患者的知识正确率、防止骨质疏松的正向信念和骨质疏松自我管理行为都有了明显提高，骨质疏松社区干预试点在骨质疏松患者中取得了一定成效。未来可以进一步通过社区规范诊疗和管理提高骨质疏松患者的知识水平、防治动机，从而促进患者骨质疏松的自我管理。

参考文献

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（收稿日期：2017-10-18）endprint