专题导读—上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点探索

杨颖华+章振林

骨质疏松症是与增龄相关的最常见骨骼疾病，是一种主要表现为骨量减少、骨强度降低、骨质脆性增加的全身性代谢性骨疾病，具有发生率高、预后严重和负担高的特点。骨质疏松性骨折是老年患者致残和致死的主要原因之一。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。前期研究发现，上海市社区人群对骨质疏松不够了解和重视，患者对疾病管理预防骨折的意识薄弱，基层医务人员也对骨质疏松缺乏认知和干预能力。

2011年起，上海市医学会骨质疏松专科分会联合上海国际医学交流中心和上海市卫生工作者协会开展了一系列调研、健康教育培训、规范研制等工作，并试点构建国内首个由一、二、三级医院组成的骨质疏松防治网络。

在此基础上，上海市卫生和计划生育委员会于2014年出台了《关于开展本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的通知》（沪卫计基层〔2014〕17号），从全市遴选两批20家社区卫生服务中心，试点规范骨质疏松症的社区防治工作，提升家庭医生健康管理能力，促进社区人群骨质健康，预防和减少老年人失能和残障。具体做法：一是卫生部门统筹协调，由市卫生和计划生育委员会成立专项领导小组和工作小组，进行政策资源协调支持，试点推进和科研立项相结合，探索可复制、可推广的社区骨质疏松规范管理模式。区县卫生和计划生育委员会做好组织、发动、激励和保障等工作。二是行业团体机构具体运作，上海市医学会骨质疏松专科分会专业指导，制订《上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范（试行）》和《上海市骨质疏松症双向转诊规范（试行）》，设计《骨质疏松健康诊疗登记手册》用于双向转诊登记，培训骨质疏松专病医师并授予上海市社区骨质疏松防治岗位培训合格证书，成立骨质疏松分会社区专业协作组开展督导质控和交流；上海国际医学交流中心（后转由市社区卫生事务管理中心）受市卫生和计划生育委员会委托，会同市健康教育所、市人口计划生育宣教中心、市医学会骨质疏松专科委员会、市社区卫生协会，具体组织试点遴选、启动部署、科普宣教、培训组织、软件开发、设备调度、督导考核等一系列工作，并委托交通大学公共卫生学院实施项目评估；上海医药卫生发展基金会对项目进行定向资助。三是各级医疗机构积极参与，各区县社区卫生服务中心积极申报，共有20家脱颖而出并相继在2014年、2015年纳入试点，创新性开展社区调查、健康宣教、人员培训、高危筛查、规范诊疗、双向转诊、健康管理、科研进修、质控管理等工作；同时骨质疏松分会在全市选择若干具有骨质疏松专科诊疗特长的二、三级医院作为上海市骨质疏松诊疗管理规范转诊试点医院，与试点社区卫生服务中心建立对应指导合作关系，探索双向转诊绿色通道和以疾病为纽带的全专结合模式。

项目实施3年来，经评价，初步达到预期的阶段性目标：在全市范围内建设一批规范开展社区骨质疏松专病防治工作的试点社区卫生服务中心，提升以家庭医生为重点的社区医护人员骨质疏松管理知识和技能，培养一专多能的家庭医生与护士；提高社区居民对骨质疏松症的认识，从饮食和锻炼等健康生活方式入手增强预防和干预能力，促进高危人群的早筛、早诊、早治，有效防止骨质疏松患者发生骨折等并发症；巩固发展骨质疏松防治网络，探索以疾病为纽带的全专结合及双向转诊服务模式，使社区签约居民获得连续规范的健康管理。同时，项目在提高信息化建设、患者依从性等方面有待进一步提升，并需要进一步通过更为系统的实施效果评价、利益相关分析和卫生经济学评价对项目进行全面分析与评价，从而为项目推广和后续政策支持提供更为充分的依据。

本期专栏围绕上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点，刊登了6篇文章，分别从疾病管理模式、疾病相关因素分析、干预效果评价等不同角度，从整体到局部，从宏观到微观开展分析与评价，希望能为各地实践提供参考和依据。

致谢所有项目参与单位，特别是项目带头人章振林教授及其领衔的上海市医学会骨质疏松专科分会，致谢复旦大学附属华东医院骨质疏松科、上海交通大学附属第一人民医院内分泌科骨质疏松专业组、上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病科等积极参与试点的三级医院及其专科。致謝积极参与试点的20家社区卫生服务中心：普陀区长风街道长风社区卫生服务中心，徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心，浦东新区北蔡镇社区卫生服务中心，浦东新区新场镇社区卫生服务中心，虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心，长宁区北新泾街道社区卫生服务中心，长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，嘉定区江桥镇社区卫生服务中心，静安区曹家渡街道社区卫生服务中心，静安区北站街道社区卫生服务中心，浦东新区三林镇社区卫生服务中心，浦东新区陆家嘴街道社区卫生服务中心，虹口区凉城新村社区卫生服务中心，闵行区古美街道社区卫生服务中心，宝山区顾村镇菊泉社区卫生服务中心，奉贤区金汇镇齐贤社区卫生服务中心，黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心，金山区金山卫镇社区卫生服务中心，松江区石湖荡镇社区卫生服务中心。

（收稿日期：2017-11-13）endprint