重硅油填充治疗老年视网膜脱离病人的疗效观察

硅油自20世纪60年代以来就被用作玻璃体腔填充物。此后大量报道硅油作为玻璃体腔填充剂在手术中广泛应用。但是,硅油填充术后要求视网膜脱离病人采取头低俯卧体位,老年复杂视网膜脱离病人很难做到。重硅油作为一类新型玻璃体手术充填物,可使病人术后的舒适性及耐受性提高[1]。现对我科2011年1月至2016年1月收治的76例(76眼)老年复杂视网膜脱离病人应用重硅油与普通硅油作为玻璃体充填物进行分组观察,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2016年1月我科经眼部B超及眼底检查确诊的复杂视网膜脱离老年病人76例(76眼)作为研究对象。随机分成治疗组38例,对照组38例,年龄60～85岁,平均(67.45±4.64)岁。治疗组中男20例,女18例;对照组中男21例,女17例。76例病人中,复发性视网膜脱离7例,高度近视视网膜脱离25例,严重增殖期糖尿病视网膜病变8例,外伤导致复杂视网膜脱离5例,陈旧性视网膜脱离4例,其余23例为孔源性视网膜脱离合并白内障。术前最佳矫正视力:眼前光感10例,眼前手动-眼前指数32例,0.01～0.1病人34例。

1.2 手术方法 病人术前均用生理盐水冲洗术眼结膜囊,常规消毒铺巾。手术在局部或全身麻醉下进行，实施标准的三通道睫状体扁平部玻璃体切除术,若眼内有异物或硅油,术中同时取出。伴晶状体浑浊病人,联合行超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入术。术中剥离视网膜前膜,对视网膜下增生膜根据情况行视网膜切开取出,重水压平视网膜,眼内光凝和(或)眼外冷冻封闭视网膜裂孔,无晶状体眼在下方6点处做周边虹膜切除,经气/液交换及油/气交换,治疗组玻璃体腔填充重硅油(Densiron-68),对照组玻璃体腔填充普通硅油FCI(S5.7570)至指测正常眼压。重硅油及普通硅油充填术后3～18个月取出,在导光纤维照明下利用负压吸出重硅油和普通硅油,以及残留的乳化硅油珠。硅油取出术前和术中发现视网膜再次脱离者,进行必要的视网膜前、视网膜下增生膜剥离和视网膜切开或切除,气液交换或重水填充压平视网膜,眼内光凝或冷凝,根据眼内情况及病人身体承受能力填充惰性气体、普通硅油。所有手术均为本眼科中心从事视网膜玻璃体手术10年以上同一位医师完成。

1.3 术后随访 术后常规抗炎抗感染及对症处理,术后3个月内治疗组病人采取仰卧位,对照组病人采取头低俯卧位。定期观察视力,眼压,视网膜情况。其中治疗组1例病人发生复发性视网膜脱离后因经济原因失访。以问卷调查的方式获得病人术后30 d内舒适度指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用百分表示,组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视网膜复位情况 术后1周2组视网膜复位率均为100%。治疗组重硅油取出术前及术后发现视网膜脱离4例(10.52%),均在取油手术过程中进行视网膜剥膜复位,采用眼内激光光凝等修复手段,并再次行普通硅油填充。2例视网膜复位良好取出硅油,1例因前部增生性玻璃体视网膜病变,形成硅油依赖眼,1例因经济原因失访。对照组硅油取出术前及术后发现视网膜脱离7例(18.42%),均在取油手术过程中进行视网膜剥膜复位,采用眼内激光光凝等修复手段,并再次行普通硅油填充。5例视网膜复位良好取出硅油,2例因前部增生性玻璃体视网膜病变,形成硅油依赖眼。2组把网膜复位率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 末次随访最佳矫正视力 治疗组病人眼前光感3例,眼前手动-眼前指数10例,0.01～0.05病人10例,0.06～0.10病人8例,0.10～0.30病人7例;随访的37例病人中,24例(64.86%)术后视力较术前提高,8例视力无提高,5例较术前下降。对照组病人眼前光感4例,眼前手动-眼前指数14例,0.01～0.05病人11例,0.06～0.10病人6例,0.10～0.30病人3例。随访的38例病人中,20例(52.63%)术后视力较术前提高,13例视力无提高,4例较术前下降。2组视力矫正情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 并发症

2.3.1 高眼压:治疗组术后随访有6例病人出现眼压增高至25～35 mmHg,经全身及局部药物治疗后均恢复正常。其中2例因眼压增高未及时就诊,虽最终控制眼压,但视神经萎缩导致术后视力较术前降低。对照组术后随访有10例病人出现眼压增高至25～35 mmHg,经全身及局部药物治疗后均恢复正常。其中1例因眼压增高未及时就诊,虽最终控制眼压,但视神经萎缩导致术后视力较术前降低。2组高眼压发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2 硅油乳化:术后3～18个月内,治疗组病人均出现不同程度重硅油乳化,乳化率为100.00%。对照组8例病人出现不同程度硅油乳化,乳化率为21.05%，2组比较差异有统计学意义。

2.3.3 其他并发症:治疗组术后6例病人出现前部增生性玻璃体视网膜病变,1例病人出现角膜变性,经局部刮除变性灶及局部点药角膜变性控制。对照组术后8例病人出现前部增生性玻璃体视网膜病变,2例病人出现角膜变性,经局部刮除变性灶及局部点药角膜变性控制。2组并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 术后生活质量 治疗组病人采取平卧位,除6例高眼压病人出现眼部酸胀、疼痛不适外,病人均未诉特殊不适。对照组病人采取头低俯卧位,除10例高眼压病人出现眼部酸胀、疼痛不适外,34例病人出现面部水肿、34例出现肩颈疼痛、18例出现手肘皮肤破损、32例出现腰酸腿麻、28例出现失眠等不适。2组术后生活质量差异具有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

重硅油是由普通硅油和部分氟化烷烃结合在一起后,形成的均匀溶液。目前市售重硅油主要有两类,分别为Oxane HD(Bausch & Lomb, Rochester, NY)及Densiron-68(FLUORON GmbH, Neu-Ulm, Germany)。本科选用的Densiron-68,其组成为30.5% F6H8,69.5% SO 5000[2]。硅油是上方视网膜裂孔引起视网膜脱离的良好的眼内填充剂。但由于普通硅油密度低于水,对视网膜后极部或下方视网膜裂孔未发挥有效的填充作用[3]。在房水环境下,由于炎症因子及细胞增生促进下方增殖性玻璃体视网膜病变的形成[4-5],易造成手术失败。而重硅油密度高于水,对视网膜后极部裂孔及下方视网膜裂孔造成视网膜脱离的病人,重硅油的填充有效地提高了手术成功率。

以往有研究报道,复杂视网膜脱离术后填充重硅油的取油时间为3～6个月[6]。然而国外也有研究报道,重硅油术后取油时间可长达26个月[7]。本研究的病人术前视网膜脱离情况严重,因此取油时间延长为3～18个月。

本研究中治疗组有4例病人为严重增殖期糖尿病视网膜病变伴下方裂孔牵拉性视网膜脱离,注入重硅油,合理控制血糖及全身情况,病情稳定,视网膜解剖复位良好,3例病人顺利取出硅油，未出现眼部严重并发症。由于本研究病人术前病情均十分严重,术后视力并不理想。但是大多数病人同术前相比,仍有不同程度的视力提高。

本研究病人术后30 d舒适度调查可见,治疗组病人术后出现面部水肿、肩颈疼痛、手肘皮肤破损、腰酸腿麻、失眠等情况明显少于对照组,提示老年性复杂视网膜脱离病人术后填充重硅油的病人舒适度明显优于普通硅油填充的病人。这是因为本研究治疗组与对照组皆为老年病人,术后的舒适度明显影响病人对体位要求的依从性。

重硅油术后较为多见的并发症包括白内障、硅油乳化、眼内压升高、炎症反应等[8]。术后重硅油乳化一般早于普通硅油。本项研究中,38例重硅油填充术后均有不同程度硅油乳化。同其他研究结果类似[2,9],本研究中治疗组6位病人出现眼内压增高的情况。尽管之前报道称注入重硅油后,病人高眼压发生率较高,另一项将普通硅油与重硅油比较的研究表明，两者在白内障、高眼压、炎症反应、硅油乳化等方面并无显著差异[10]。尽管如此,仍需注入重硅油以避免严重增生性玻璃体视网膜病变、低眼压,眼球萎缩等严重后果形成。新的眼内填充物和改进硅油制作技术可能改善此类并发症的发生[11]。此外,手术医师需警惕眼球萎缩、缺血性视神经病变而导致的视力下降。

综上所述,对于老年性视网膜脱离病人,尤其是年龄大合并全身情况差的复杂视网膜脱离及下方孔源性视网膜脱离病人而言,重硅油是有效的眼内填充物。术后大部分病人生活质量及舒适度高于普通硅油填充病人,视力较术前不同程度提高,获得良好的视网膜解剖复位,在硅油乳化较轻的情况下,可以在眼内保留一年以上的时间以获得满意的术后效果。

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