介入技术在老年胆道疾病中的应用

胆道疾病在临床较为常见,因易合并感染或梗阻,常导致较严重的临床后果,需得到临床医生的格外重视。老年病人因身体抵抗力差,是胆道感染或肿瘤的好发人群,且病情进展较快、病情较重,需要起效快并疗效确切的治疗方法。由于老年病人一般身体状态的限制,有很多治疗方式并不适合老年病人,尤其是某些病情比较急重的病人,此时,介入治疗因其微创、操作简便、恢复快、并发症少等优势体现出了特殊的临床应用价值。

临床上较常见的胆道疾病包括炎症(胆囊炎或胆管炎)、结石(胆囊结石或胆管结石)、肿瘤(胆囊癌或胆管癌)等,根据原发病类型的不同及发病部位的不同,其造成的临床后果不尽相同,与之对应的治疗选择亦因人而异。本文旨在对胆道疾病介入治疗的研究进行综述,分析一下老年病人的特点。

1 急性胆囊炎的介入引流治疗

急性胆囊炎是日常较常见的炎症性疾病,通常是由于胆囊管结石嵌顿造成的。病理学上,急性胆囊炎发病初期主要表现为胆囊胀大及胆囊壁水肿,之后会逐渐发展为胆囊积脓、胆囊穿孔、腹膜炎甚至败血症[1]。在最新的胆囊炎诊治指南中,对于初期保守治疗无效的急性胆囊炎病人,早期或急诊胆囊切除术仍被作为最根本的治疗方式[2-3]。尽管胆囊切除术总体是安全的,但最近的系统性评价研究报道胆囊切除术的死亡率可以达到15%[4]。

我们在临床遇到的现实是,有很多急性胆囊炎病人并不适合首选外科手术治疗,比如胆囊周围炎症浸润明显时,或血小板及凝血情况不满足手术条件时,再或者就是老年病人根本无法耐受外科手术时。除了传统外科手术治疗,在最新的急性胆囊炎诊治指南中,经皮经肝胆囊引流术(PTGD)被推荐为外科治疗以外的第一替代疗法[2-3],尤其是对于那些病情急重[5-6],或存在手术高风险的病人。PTGD通过快速引流胆汁、减轻胆囊压力来消除局部炎症、促进感染消退,不但可以快速有效地控制临床症状,还能为进一步的腹腔镜下或开腹胆囊切除术创造有利条件。自从1980年Radder等第一次实施PTGD治疗胆囊积脓以来,这种术式已经得到越来越多的认可和推荐,其最大优势在于手术操作创伤小、死亡率低[7-8]。

除了PTGD,还有一些其他类似的介入疗法可以选择,比如经皮经肝胆囊抽吸术(PTGA)或经内镜鼻导管胆囊引流术(ENGD)等。理论上来讲,PTGA的有效性不如PTGD,因为急性胆囊炎时,其内容物非常稠厚,很难通过细针简单地抽吸出来。相关的一项随机对照研究结果也表明,PTGA的临床成功率要低于PTGD(61%vs90%,P<0.05)[9]。ENGD是以经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)为操作基础的一项特殊技术,因利用人体自然孔道进行操作,适用于PTGD存在出血风险的病人,比如凝血病或血小板减少症,或者当胆囊的解剖位置无法实现经皮穿刺时[10]。有文献报道,ENGD的临床成功率超过90%,与PTGD相似[11]。因此,当遇到急性胆囊炎病人时,要综合考虑医生的专业性(放射科或内镜科)、解剖学因素(无法达到的经皮穿刺通路或内镜通路)以及病人的自身情况选择最适合的引流技术。

老年病人由于高龄、身体基础情况较差,通常发病急、病情重,且对急诊外科手术的耐受力有限,因此相对于年轻病人,介入治疗对老年病人的价值更大。对于某些心肺功能不全、始终无法耐受外科手术的老年病人来说,介入治疗已经不仅仅是一种姑息治疗手段,反而成为了唯一治疗手段。对于老年病人来说,手术时由于疼痛及紧张因素的刺激,心脑血管意外的风险要高于年轻人,术中要密切监测生命体征变化,及时给予降心率、降血压、吸氧、镇静等治疗措施。尽管PTGD的严重并发症很罕见[12],但还是可以因为引流管移位造成的胆汁漏导致治疗失败而拔管。老年病人感官能力下降、反应比较迟钝、注意力不够集中,特别容易发生无意识引流管拖拽，导致引流管移位甚至脱出,因此术后要特别注意引流管的固定和包扎,避免这种情况的发生。

2 胆系结石的介入取石治疗

胆管结石根据所处位置不同可分为胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石及混合性结石。胆囊结石一般选择开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊摘除术得到根治,而胆总管结石或肝内胆管结石由于外科手术创伤大、操作复杂、易残留结石,很多基础状态不佳、合并症较多的病人或高龄病人无法耐受外科手术。对于这类人群,有很多微创的介入取石疗法可供选择。

目前,ERCP联合十二指肠大乳头切开术已经成为胆管取石的标准治疗方法,尤其对于胆总管结石。临床上最常用的方法是在上述操作的基础上,使用网篮取石,或者用球囊扩张Vater壶腹的方式代替十二指肠大乳头切开,然后使用网篮取石。上述方法在多年的临床实践中证明是非常有效的。但在某些特定的情况下,如壶腹周围憩室、既往外科手术、较大结石、多发结石、胆道狭窄合并结石、结石嵌顿等,会导致内镜取石困难,这就需要其他的治疗选择。比如经皮经肝途径使用球囊导管推移胆总管结石的方法。首先经皮经肝穿刺肝内胆管,然后沿此路径送入球囊导管扩张Vater壶腹,再用充盈的球囊将结石从胆总管推入十二指肠,这样的技术路线在该研究中被证实是很容易实现的。另外,肝内胆管结石也是内镜取石的难点之一。为了处理某些难治性结石,很多新技术也在被逐渐尝试,比如经口腔胆道镜激光或液电碎石、体外冲击波碎石、经皮经肝胆道镜取石、经超声内镜引导的顺行操作技术等[13-16]。

肝内胆管结石属于难治性结石其中的一种,对于肝内胆管结石,当常规的内镜技术取石失败时,经皮经肝胆道镜取石(PTCS)可以作为一种替代疗法,这已经得到了很多临床研究的证实[17-20]。PTCS取石的目标是做到完全清除,因为有结石残留的病人其反复发作性胆管炎、胆汁性肝硬化及胆管癌的发病率更高[19]。但实际上,肝内胆管结石的即时清除率要远低于胆总管结石(61.5% vs 97.5%)[21]。因此,对于肝内胆管结石,多种取石技术的联合应用是合理的。

无论肝内胆管结石还是胆总管结石、亦或胆囊结石,均易发生残留或复发,很多人需要长期、多次治疗,显然对于此类结石复发的人群,反复的外科手术治疗是不现实的,也是不被病人接受的。因此对于复发性结石,我们更推荐介入治疗。

对于老年病人,由于机体基础状态较差、抵抗力低,患胆结石时容易合并感染,常造成病情复杂、急重,且外科治疗创伤大、恢复慢,老年人不易耐受,还要考虑到结石复发可能带来的二次治疗,因此对于老年胆结石病人,更推荐经内镜取石、球囊排石或PTCS等介入疗法,这些方法创伤小、易操作、恢复快、可重复进行,具有外科手术不可比拟的优势。而当胆结石合并严重感染时,介入操作不但可以实现及时的胆道引流,还同时建立了介入取石的通路,一次穿刺可同时完成或分期完成引流+取石,既可做到早期快速缓解炎症,又可做到多次胆道取石的双重疗效,对于身体脆弱的老年病人非常适合。

3 恶性梗阻性黄疸的介入减黄治疗

各种原因引起胆道梗阻会造成肝内外胆汁淤积,临床上会表现出黄疸、感染、败血症及胆汁性肝硬化,具有潜在的致命风险[22]。恶性胆道梗阻可由多种恶性肿瘤引起,最常见的是胰腺癌,也可以由其他胰腺肿瘤、肝细胞癌、壶腹癌、胆管癌、胆囊癌、恶性淋巴结肿大或转移性病变引起[23]。外科手术切除肿瘤是唯一的治愈手段,但多数病人因处于病情晚期、局部肿瘤进展或发生远处转移,手术可行性低[24],一般预后较差。因此对于恶性梗阻性黄疸病人,姑息性胆汁引流是非常必要的,其目的是减轻黄疸、改善生活质量。

目前有两种公认有效的胆汁引流的方式,即经内镜逆行胆管支架植入(ERMS)和经皮经肝胆管引流或支架植入(PTMS)[25]。关于两种植入方式的优劣,长期以来观点不同,要综合考虑胆管梗阻的部位、患病史与治疗史、病人基本身体情况及医疗机构条件配置等因素。一般认为,对于低位恶性胆道梗阻(胆总管及以下水平),内镜通路具有优势,其缓解黄疸的成功率更高、术后疼痛及出血发生率更低、死亡率更低,因此ERMS一般被作为一线治疗选择,而PTMS常作为ERMS失败或不可行时的二线治疗选择,如因肿瘤进展导致十二指肠乳头不可通过时或者术后解剖异常时。对于高位恶性胆道梗阻(肝门部及以上水平),胆道支架植入同样是一种安全有效的姑息性疗法,但与低位胆道梗阻不同的是,在这里PTMS相较于ENMS具有更高的成功率。尤其是当疾病进展导致多个独立肝段胆管梗阻时,PTMS是更优的治疗选择。尽管如上所述,PTMS相较于ENBS存在一些相关并发症,但大多数都可以经过保守治疗得到有效控制,在大多数的研究中,经皮经肝技术的相关死亡率不足2%[29]。

还有一类特殊病人,是胃肠道术后因疾病复发或转移导致的梗阻性黄疸。由于存在解剖状态的改变,此类病人经内镜技术逆行进入胆总管是非常困难的,比如对于Billroth Ⅱ术及Rouxen-Y术的术后病人[30-31],此时经皮经肝技术路径就成了唯一的选择。

基于导致胆道梗阻的病因多为恶性肿瘤,而老年人又是恶性肿瘤的好发人群,因此临床上的恶性梗阻性黄疸病人以老年病人居多。考虑到原发疾病的恶性程度较高,行根治性手术后的生存期仍不理想,因此,对于老年恶性梗阻性黄疸病人,介入减黄治疗已经基本成为一线选择。至于胆管支架的两种植入方式,以本中心的经验来看,经内镜技术会诱发病人呕吐,而老年人的呛咳反应又比较迟钝,因此要特别注意窒息的可能,另外呕吐时的身体抽动也会影响手术操作。而经皮经肝技术,对于经验较丰富的医生,在超声引导下可准确刺入扩张胆管,引起出血的风险极低,另外老年人的神经反射不敏感,穿刺诱发的疼痛一般很容易耐受,况且还可给予一定程度的止痛剂。因此,对于老年梗阻性黄疸病人,本中心常以PTMS为首选方案,当肝内胆管扩张不明显或穿刺失败时,再尝试ENMS作为替代方案。

综上所述,胆系疾病在老年病人群中具有特殊性,胆系感染往往更重、胆系结石易残留或复发、恶性梗阻性黄疸的预期生存期较短,再加上老年病人固有的身体条件限制,任何外科手术治疗方式都是利弊共存的。对于老年胆道疾病病人,我们推荐将介入治疗作为一线首选,其创伤小、易操作、恢复快、可重复进行的优势,不但可以快速有效地解决临床问题,并可为接下来的治疗提供前提和保障,使病人的获益最大化。

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