“调理阴阳，以平为期”治疗寻常性银屑病临床辨证思路

刘朝霞，刘红霞

寻常性银屑病，俗称“牛皮癣”，祖国医学称之为“白疕”，是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病。寻常性银屑病发病原因不明，发病机制复杂，顽固易反复发作，对寻常性银屑病治疗，临床上缺乏特效和彻底的防治方法，影响患者的健康和生存质量，对患者的身心造成严重的影响，是困扰寻常性银屑病患者和皮肤科医生的难题。

《素问·生气通天论》云：“阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，概括了阴阳是对互相关联的现象或事物对立双方属性，阴阳相互维系，相互资生，阳虚及阴，阴虚亦及阳，阴阳内涵的实质关键在于阴平阳秘，治疗的根本在于调理阴阳。刘红霞教授深刻理解西北的地域特征及饮食习惯，首辨阴阳，提出“调理阴阳，以平为期”的观点，并运用于寻常性银屑病的治疗，体现在组方用药上，临床常获良效，现将其辨证思路总结如下。

1 阴平阳秘，以平调之

《素问·阴阳别论》提出：“和本曰和”的纲领，前一“和”字为调和之意，“本”指阴阳，后一“和”字为和的状态，指出中医的治疗应调和阴阳使其和谐。攻补要恪守“中和”之道，正如《素问·至真要大论》所言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。《内经知要·阴阳》中说：“阴血平静于内，阳气秘密于外，阴能养精，阳能养神，精足神全，命之日治。”，“阴平阳秘”是阴与阳最佳质态的和合，也包含着最佳量态的和合[1]。《素问·阴阳应象大论》所言：“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，即“阴阳失调”。中医诊疗皆不离阴阳二字，阴阳为总纲的八纲辨证，中药之“寒热温凉”本于阴阳二字，中医治疗均以人体达成“阴平阳秘”的状态为原则，即调整阴阳平衡。

《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风”、“南方生热”、“西方生燥”、“北方生寒”、“中央生湿”。西北属于典型的干旱少雨区，气候状况是燥邪淫盛的基础。饮食多以鲜美多脂的肉类乳酪为主食，且多喜饮酒，故多形体肥胖，肌腠致密，卫外抗邪能力强，久之则生内湿。在六淫中燥与湿是相互对立的，属阴阳对立的两个方面。湿，多由气候潮湿、久居潮湿、淋雨涉水等外在湿邪侵袭人体所致，或多因脾失健运、体内水湿停滞而出现水湿不化的病证。燥邪侵犯人体，最易耗伤人体阴津，人体津液亏损，而出现内燥的证候。湿属阴是定论，而燥的特性与湿邪特性相对，费晋卿曰：“燥者干也，对湿言之也”。根据阴阳对立制约法则，能耗阴伤津者多为阳邪[2-6]。这类病证既有伤精耗液阴亏的一面，又有水湿淫邪内停的一面，病机较为复杂，因此，刘红霞教授总结西北地区寻常性银屑病患者多具有外燥内湿，燥湿相兼的体质特点，在辨治寻常性银屑病过程中，往往滋阴除湿并重，扶正祛邪同用，标本兼治，总不离“平调阴阳”之法。

2 灵活运用“滋阴除湿”法则，“平调阴阳”辨治寻常性银屑病

刘红霞教授认为西北地区寻常性银屑病患者多阴虚与湿热表现并见，虚实夹杂，辨证需注意四诊合参，紧扣舌脉表现，从整体把握患者的气血阴阳，提出滋阴除湿法治疗寻常性银屑病的辨证思路，运用临床，疗效显著。

2.1 从“调理阴阳”探讨滋阴与除湿的辨证关系

石寿棠所著《医原》中提出“水流湿，火就燥，故水火二气，为五行之生成，燥湿二气，为百病之纲领”的观点，认为“夫燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥”，又提出“阳气虚，则蒸运无力而成内湿；阴血虚，则荣养无资而成内燥；思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿：气结则血亦结，血结则营运不周而成内燥”，“阳伤及阴，气不化精，湿转为燥”[7,8]，说明因燥可致湿、因湿可致燥，从阴阳互根及气血相关的角度论述了燥、湿形成及其相互转化、兼容并存的机制。

西北地区长期处于燥邪侵漫之中，其地居民外燥证候不惟多发，且较严重，外燥经久不除，势必内侵，伤及阴津精血而致虚；“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳”[9]，脾主运化从脾阴和胃气两个角度来认识，更加准确地揭示了脾胃之间阴阳相应、燥湿相济、纳运相得、升降相因的对立统一关系。燥”与“湿”是对立的，这与中医“燥与湿阴阳属性的相对性”相一致。刘红霞教授认为燥、湿两种病机在消长变化过程中相持、并存的一个特殊阶段，多见于病情复杂的寻常性银屑病病程当中，其本质是对阴、阳二气消长变化的反映。由于燥湿两种证候互见，化湿则伤阴，养阴则助湿，治疗上较为矛盾和棘手。刘红霞教授在寻常性银屑病的辨证治疗上立足于脾胃燥湿互济关系，以温而不燥的健脾药与滋而不腻的养阴药配合使用，在健脾除湿和滋阴清热之间寻求平衡，对解决脾虚挟湿和阴津不足这两种性质相反的证候共存的病证，具有重要的启示意义。

2.2 谨守“调理阴阳”，选方用药

《灵枢·终始》早有明训，“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”[10]。刘红霞教授认为治疗寻常性银屑病重点在中焦脾胃，若脾不健运，湿热内生，伤及阴血而致阴虚湿热证，故应健脾为先，土能胜湿，脾胃健运，则水湿之邪得以运化，湿去而热孤，热邪亦不能久留，运用健脾益气之品时，无需顾虑其温燥助热之弊；其次，治疗气阴不足的关键也在中焦脾胃，健脾益气助运，水谷得以化生为气血精微，脏腑之气阴不足方能恢复，即益气养阴之意。临床上为避免健脾益气药太过温燥而更伤阴液，用药常选用甘淡性平之品，如生白术、茯苓、山药、白扁豆、南沙参、生地黄、麦冬等甘寒濡润养阴之品，而绝不能单独使用熟地黄、阿胶等滋腻之品，此类中药其性冲和无毒，与土同气相感，故能入脾经而补脾[11]。“冲和”源自《老子》“负阴而抱阳，冲气以为和”，是一种阴阳和谐、阴平阳秘的状态。

刘红霞教授临证治疗寻常性银屑病常选清热养阴汤，体现滋阴清热，健脾除湿同施之法，益气祛湿与清热养阴两法同用，更可直接为燥湿相兼证治所用，健脾同时养阴，一则可以防止健脾益气药物温燥伤及阴血，二则以健脾为主，辅以养阴而不会碍湿。该方由生地、赤芍、白芍、天门冬、麦门冬、党参、茯苓、炒苍术等药组成，党参、苍术、茯苓意在益气健脾燥湿，生地、麦门冬、天冬则为养阴生津而设，方中苍术伍于甘寒滋阴之品中，易甘寒养阴之剂为祛湿补阴之方。

刘红霞教授在治疗寻常性银屑病时，指出湿热内蕴，缘于气机停滞，故在健脾滋阴除湿基础上，佐加升降之药调理气机，如桔梗、枳壳。除湿离不开活血，湿为阴邪，黏滞胶着，久病入血分，除一分湿气，即伤一分阴血，健脾益气，滋阴除湿，气行则血行，气行则湿气自然消散，如此方能除湿而不伤阴血。但在运用时却不能随意加用活血药，以免耗伤血气而更伤阴液，而选用牡丹皮、赤芍、丹参等凉血散血之品，化有形为无形，即阴阳相互转化而达到临床治疗目的。

综上所述，寻常性银屑病的发病机制复杂，综合考虑与阴阳失衡，属本虚标实之证，临床治疗较为棘手。刘红霞教授采用平调阴阳法，标本同治，进行细微的中医药调理，使之达到新的平衡状态，取得了较为满意的疗效，值得推广应用。

3 典型医案

患者男，64岁。全身皮肤出现红斑，鳞屑，痒30年，加重1年余。患者诉30年前无明显诱因四肢皮肤起红斑，脱屑，无渗出，瘙痒，未予重视，皮损逐渐增多，发展至头皮、胸腹部及背部，瘙痒，多次各大医院就诊，诊断银屑病，曾予阿维A胶囊，雷公藤多苷片，邮购药口服治疗，病情时有复发。1年前无明显诱因皮损逐渐增多，瘙痒加剧，在我科门诊间断口服中药控制病情，病情时轻时重。体格检查：头皮、躯干、四肢可见蚕豆至核桃大小红色斑块，浸润肥厚，双下肢皮损融合成大片状，呈地图状，上覆少许鳞屑，未见束状发，指（趾）甲均发黄、增厚、融合，呈油滴状，瘙痒，舌质红，苔薄少，脉细。中医诊断：白疕；证候诊断：阴虚湿热型。西医诊断：寻常性银屑病（红皮病倾向）。治法：健脾滋阴除湿，处方：生地黄15 g，赤芍 10 g，白芍10 g，天冬10 g，山麦冬10 g，当归 10 g，丹参 10 g ，茯苓 12 g，炒白术 10 g， 党参 10 g，炒苍术9 g，厚朴 9 g，泽泻 10 g，夏枯草10 g，连翘 15 g，土茯苓 30 g，萆薢 10 g，蛇床子10 g ，陈皮 6 g，每日1剂，水煎口服200 ml，每日2次，共7剂。二诊：服药7剂，头皮、躯干、四肢红色斑块色变淡，浸润变薄，鳞屑减少，未见束状发，指（趾）甲均发黄、增厚、融合，未见新出皮损，瘙痒减轻，舌质红，苔薄少，脉细，继服14剂。三诊：服药14剂，头皮、躯干、四肢红色斑块色变淡，部分消退，轻度浸润，鳞屑少许，未见束状发，指（趾）甲均发黄、增厚、融合，偶感瘙痒，舌质红，苔薄少，脉细，在前方基础上加南沙参15 g，黄芪15 g，继服14剂。四诊：服药14剂，头皮、躯干、四肢红色斑块色变淡，大部分消退，无浸润，无鳞屑，未见束状发，指（趾）甲均发黄、增厚、融合，无瘙痒，舌质红，苔薄少，脉细，在前方基础上加石斛10 g，玉竹10 g，继服14剂。

按语：银屑病与中医学文献记载的“白疕”相类似。该患者因素体阴液不足，加之西北燥邪尤为明显，血分阴伤更为严重，阴不敛阳，阳气上亢蒸动体内津液外泄，湿热内蕴所致，辨证为阴伤湿热之证，治疗原则为滋阴祛湿热，方选清热养阴汤加减，其中生地、玄参、麦冬、白芍为滋养体内阴液之不足为治其本，茯苓、炒白术、党参、黄芪诣在健脾以滋阴润燥，健脾以祛湿，标本兼治，药证相符，故药后疗效明显。阴伤即寓有“其气必虚”之意,为正气不足,所以治疗上以健脾滋阴为基础；在滋阴的同时又须加入祛湿热之品，以免湿热病邪更加重伤阴之势，使病情加重；所以滋阴、祛湿二者之间有着密切的联系，而并非单纯的将滋阴与祛湿热之药简单的堆积。