乳腺癌三维适形调强放疗技术及质量控制体会

谢洪玲

浙江省中医院 （浙江 杭州 310006）

乳腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，不管是在发达国家，还是在发展中国家，该病在女性恶性肿瘤发病率中均占首位。近年来，虽然女性的健康意识不断提升，但是乳腺癌的发病率仍然居高不下，这成为了临床研究中的难题。早期乳腺癌通常通过局部手术切除进行综合治疗，保乳术已经成为了早中期乳腺癌的主要治疗手段。放射治疗是保乳术综合治疗中的重要组成部分之一[1]，其效果已经得到了临床肯定，但是由于乳腺外形的变化，导致乳腺不同区域的宽度不一致，靶区剂量不均匀，效果上产生了较大的差异，因此，还需在此过程中结合一定的质量控制措施，以获得更好的治疗效果。本文以本院2015年6月～2016年6月间接收的保乳术后乳腺癌患者35例，对其放疗资料进行了回顾性分析，过程如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2015年6月～2016年6月间接收的保乳术后乳腺癌患者35例，年龄29～61岁，平均年龄（46.3±2.2）岁，其中保乳术后6例，保乳术后加化疗后29例，右侧乳腺癌17例，左侧乳腺癌18例。患者均于术后3个月内实施三维适形调强放疗。

1.2 方法

应用IMRT技术，每日治疗1次，每次分割剂量DT=2.0—2.1Gy，每周共5次，P-GTV总剂量DT=60—63Gy[2]。

1.2.1 治疗设备。治疗设备为SIEMENS Primus电子直线加速器（德国）、核通Nucletron Simulix模拟定位机（荷兰）、西门子SOMATOM SENSATION64层螺旋CT、三维治疗计划系统（3D-TPS）。

1.2.2 体位固定器。采用乳腺托架固定。

1.2.3 放线质。选用6MV高能X射线[3]。

1.2.4 IMRT技术实施。①乳腺托架设计：患者保持仰卧位，上肢上举充分暴露出乳房，使胸壁和水平面平行，体位舒适后使用激光定位灯进行标记并记录托架上的各个参数；②CT扫描获取影像资料：固定体位后，于激光定位标记处放置铅粒或其他金属标志物，定位乳腺切口及扫描范围，实施CT扫描。扫描范围为从内线到前正中线，从外界到腋中线，上届到达平锁骨头下端，下届到达乳腺褶皱下端。扫描时患者需要保持均匀呼吸，避免呼吸不当造成胸部起伏影响扫描效果；③确定靶区体积及敏感器官：利用CT扫描得到模拟定位图像，将其上传到3D-TPS系统中，肿瘤医师需要勾画出肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、治疗区（TV）、照射区（IV）、危险器官（OR）。瘤床为GTV，全乳为CTV，由于扫描中因呼吸运动、靶区体积、摆位误差等因素影响，需要将CTV向外扩张的边界定义为PTV，肺部、甲状腺、心脏大血管、肱骨头等为危险器官。预计靶区致死剂量及周围器官和组织的最大允许计量；④放疗计划的制作：使用3D-TPS系统计算出靶区致死剂量及周围器官和组织的最大允许计量，设计射野，确定照射野范围及组织不均匀校正等，绘制等剂量曲线及剂量-体积直方图，观察靶区剂量分布及器官受量情况，依照临床经验选择最有效的治疗方案；⑤治疗计划的实施：将制定好的治疗计划，放在模拟定位机上核对，确保激光灯线和标记点重合[4]，治疗计划和患者体位一致。治疗机开机前，需要提前拍摄好照射野校验图片，用于核对照射野和模拟定位照射野的误差大小。

1.3 质量控制系统

首先，建立质量控制体系。科室领导、技术组和护理组负责人应当参与到整个质量过程中，严格遵循法规标准体系和规章制度要求，减少因人为原因产生的误差。健全规章制度，对每一环节均进行记录，做到有据可依；其次，控制剂量，根据患者的病情状况，及CTV、PTV的剂量分布情况，确保靶区剂量分布均匀，同时减少肺组织受照射剂量；第三，加强对摆位技术的质量控制，摆位前，需要有物理师、工程师、技师调整机器参数，拍摄患者的照片进行核对，确定治疗计划前，需要核对患者的基本信息。首次放疗的患者，应利用电子射野影像装置，拍射野验证片，验证位置，减少误差，根据要求为患者放置硅胶、湿纱布等填充物质；最后，加强对患者的安全控制，机房内应当配备全景的监视系统，对于特殊患者，应当辅之以一定的安全措施，提前制定应急预案。

2.结果

35例患者均顺利完成了IMRT放射治疗，未出现中断治疗的情况。患者放疗反应较为轻微，部分患者有轻度咳嗽，个别患者有照射区域皮肤色素沉着或皮肤脱皮情况。所有患者未出现放射性肺炎、冠状动脉损伤、湿性皮肤反应、心脏大血管损伤等严重并发症。照射后患者乳房外观良好，形态无变化，放疗后半年内乳房弹性恢复至放疗前正常状态。

3.讨论

乳腺癌保乳术后放疗已经成为了乳腺癌保乳综合治疗的一个重要组成部分，其优点在于减少或避免切除乳房，可以保持女性形体美，避免其自卑，提高生活质量。放疗技术能够降低肿瘤的复发率，提高患者生存时间，避免再次手术。随着技术的发展，强调技术能够使局部肿瘤获得较高的剂量，周围组织损伤较少，强调放射治疗技术则可以实现靶区剂量的均匀分布，这样能够保证靶区高度适形，同时降低重要器官的剂量，提高放疗的安全性。在此过程中，需要合理设计治疗计划，严格质量控制程序，减轻放疗副作用，使患者在治疗中获得更大收益。

本次研究中，35例患者均顺利完成了IMRT放射治疗，放疗反应较为轻微，未合并严重并发症，照射后乳房外观及形态良好，半年内乳房弹性恢复至正常状态。

综上所述，对保乳术后乳腺癌患者采用三维适形调强放疗，过程中需要进行严格的质量控制，可确保治疗的精准实施。

[1]李兵,沈君姝,朱锡旭,等.基于轮廓优化技术在乳腺癌调强放疗计划设计中的应用[J].医学研究生学报,2012,25(10):1052-1056.

[2]赵建,张慧敏,陈震章,等.乳腺癌调强放疗技术及质量控制[J].中国医药指南,2014,12(33):30-31.

[3]杨灵,李小兵,李丹旦,等.调强放疗技术在乳腺癌放疗中的临床研究[J].中国医学装备,2014,11(S1):332-333.

[4]凤开永.乳腺癌调强放疗体位固定技术的探讨[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015,15(99):177-178.?