膀胱癌患者术后行吡柔比星膀胱灌注治疗的护理综述

付 莹

（北京清华长庚医院，北京 102218）

背 景

膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤疾病，发病率呈逐渐上升趋势。2012年发病率居男性恶性肿瘤的第7位，女性恶性肿瘤第17位[1]。目前最常用的外科治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术以及膀胱全切术，其中对于低级别及部分高级别膀胱尿路上皮癌，经尿道膀胱肿瘤电切术为首选。但术后复发率比较高，治疗时间长，据统计，高危膀胱癌患者1年内复发率为50%，5年内复发率高达90%[1]。

膀胱癌术后吡柔比星膀胱灌注可有效延缓肿瘤复发及预防病变进展，有研究表明[2]膀胱癌患者术后应用膀胱灌注化疗，并辅以针对性护理，有利于提高生存率高达91.4%，减少术后并发症，并能改善患者情绪状态。膀胱灌注护理是目前预防膀胱癌复发的重要环节，如何做好相应护理工作和提高患者舒适度，越来越引起人们的重视。作者对近年来膀胱灌注治疗的护理进行了综述。

1 膀胱灌注的概况

1.1 常用药物

盐酸吡柔比星 30mg+生理盐水40mL、羟基喜树碱20mL+生理盐水20mL、丝裂霉素30mg+生理盐水40mL[3]。

1.2 灌注方法

灌注前嘱患者禁饮4h，选择合适的尿管，减少尿管带来的疼痛和不适。备好药液后，取仰卧位，两腿自然分开，常规按无菌原则消毒外阴，将尿管缓缓插入膀胱，若有残余尿排空膀胱后再注化疗药。注毕再注入10ml生理盐水，将尿管微微提高防止尿管内的药物滞留，随后反折尿管，轻轻拔出[4]。韩瑞霞认为注药后连同注入10ml空气，可确保药量准确[5]。张冬梅认为结束后注入生理盐水10ml冲洗导尿管，避免尿液漏入尿道[6]。目前无统一标准，尚无权威报道认为哪种方法更科学。

1.3 灌注的疗程

膀胱灌注的周期为每周1次，共8次，以后每月1次，共1年。灌注期间第3个月、6个月均需复查膀胱镜、血常规、尿常规、肝肾功能[7]。姜慧[8]认为膀胱癌术后1周行膀胱灌注治疗。苏祥[9]认为吡柔比星早期膀胱灌注可降低非肌层浸润性膀胱癌术后复发率，毒性反应小。有研究表明：术后即刻行膀胱灌注化疗可降低肿瘤的复发率，建议将术后即刻膀胱灌注化疗纳入膀胱癌治疗的指南中[10]。

1.4 吡柔比星的应用

1.4.1药物的优势

吡柔比星（THP）是新一代半合成蒽环类细胞周期非特异性抗肿瘤药，与其他药物相比，THP在肿瘤组织内弥散速度快，抗癌活性强，可迅速有效地杀死肿瘤细胞，而且毒性小[11]。李文英等人[12]认为吡柔比星膀胱灌注并给予精心护理，效果好，毒副作用小，值得临床推广应用。

1.4.2药物的配置

吡柔比星难溶于生理盐水，易形成结晶，因此临床上多用5%葡萄糖注射液或灭菌注射用水溶解，溶解后的药液放置不得超过6h[13]。杨璐等人认为[14]，由于膀胱癌术后复发率高，至今膀胱灌注的药物、剂量、灌注方法仍存在争议。

2 膀胱灌注的护理

2.1 心理护理

膀胱癌易复发，疗程长，费用昂贵，使患者产生焦虑和恐惧的心理。为此，护理人员应该耐心做好心理疏导，主动与患者沟通交流，详解灌注的目的、方法、可能出现的不良反应及操作中需要配合的注意事项，解除患者的思想顾虑，配合家属协助患者树立信心，积极地配合治疗[15]。有研究表明[16]：膀胱癌术后膀胱灌注化疗前做好患者心理护理，加强患者对灌注化疗重要性的认识，可降低复发率，延长患者生命。能否主动积极地配合治疗与护理，对治疗效果具有重要意义，也是预防复发的重要手段[17]。

2.2 灌注前的护理

嘱患者在灌注前4h禁水，以避免药液稀释影响药物的疗效[18]。对于初次灌注的患者要详细解释化疗药物灌注的特殊性，具体的操作方法，对可能出现的不适及并发症事先予以说明，让患者有充分的心理准备。灌注前要排空膀胱，并清洗会阴部，注意屏风保护，避免对患者隐私部位的暴露。对于复诊的患者要询问患者有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，若出现上述情况要遵医嘱完善相关检查后再决定是否要继续给予膀胱灌注[19]。由于化疗药物的特殊性，护士在配置药液时要注意自我保护，戴好帽子、口罩、及双层手套，避免污染。备齐所有无菌导尿包，选择合适的导尿管，以8-10号为宜。

2.3 灌注中的护理

2.3.1提高导尿技巧

严格执行无菌操作原则，导尿动作要轻柔，避免用力过大或反复插管对尿道造成机械性损伤。同时有意识的与患者进行交流，分散其注意力，以降低对导尿的敏感性。对于男性存在下尿路梗阻的患者，应用利多卡因乳膏充分润滑减少对尿道的损伤、疼痛、以及充血的症状[8]。对于女病人导尿要仔细评估尿道口情况及位置，对于尿道生理结构不同的病人，避免盲插以免增加患者的疼痛[20]。

2.3.2加强新进人员的培训

对于年轻的护士应该加强技术的指导，避免因反复插管给患者带来的痛苦，向新护士讲解插管中的注意事项，当熟练掌握后再执行临床操作。有研究表明提高导尿管插管技术并做好灌注过程的护理能提高患者舒适度[20]。

2.4 灌注后的护理

膀胱灌注后嘱患者采取不同的卧位，包括平、俯、左、右侧卧位，每5min更换一次体位，以保证药物与膀胱粘膜各部位的充分接触，提高肿瘤组织中抗癌药物的浓度，使之迅速有效地杀伤肿瘤细胞。待药物在膀胱内保留30min后请患者自行排出，告知患者多饮水，日饮水量不少于3000ml，起到膀胱冲洗的作用，减少药物毒性的吸收，同时注意观察患者有无疼痛、出血性膀胱炎等表现[21,22]。有研究发现[23]，吡柔比星保留30min发生明显尿频尿急症状者少于保留60min者，同时发现保留30min足以达到抑制肿瘤细胞的效应，不足30min则可能影响疗效。

2.5 并发症的护理

2.5.1膀胱刺激症状的护理

①由于化疗药物对膀胱粘膜的刺激，多数患者在灌注后均有出现轻微的膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛，可由药物的刺激引起，可自行恢复，无需特殊处理。

②如果刺激症状明显对于轻微者嘱其在灌注后适当多饮水，症状较重者，应先排除泌尿系感染的问题，必要时遵医嘱适当应用抗生素，同时要加强操作中的无菌观念，避免人为导致尿路的感染，对于不能耐受插管疼痛的患者可在插入尿管后注入2%利多卡因，保留5分钟后同尿液一起排尽[24]。

③若发现血尿及尿道口周围红肿，可暂停灌注或延长灌注的时间，同时给予肾上腺皮质激素（泼尼松30mg-60mg）口服，并逐渐减量[25]。

2.5.2尿道狭窄的护理：

一般与操作不规范有关，而且反复插管也会损伤尿道粘膜，从而引发尿路感染，尿道口狭窄。因此操作时选择细而软的尿管，严格无菌操作，可有效减少尿道狭窄的发生率，对于严重的患者必要时可行尿道扩张[26]。

2.6 加强健康教育

2.6.1饮食指导：

加强健康教育，根据患者的饮食习惯，合理安排膳食，原则上给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，少食油炸、烧烤及亚硝酸盐的食物，戒烟戒酒，适量运动，增强抵抗力，适当增加汤类的食物，以减少尿道炎的发生[27]。

2.6.2定期随访：

指导患者如何观察排尿的情况，包括尿液的颜色、性状、如有异常及时就诊，嘱患者定期复查，初始每3个月1次，随后每6个月一次，2年后每年一次。加强与患者家属的沟通，建立有效的社会支持系统，提高患者的依从性，保证患者能够按疗程完成灌注，从而延缓肿瘤的复发，提高患者的生存率和生活质量[3]。

文献报道[28]：有针对性的健康教育可提高患者对疾病的认识，调动其积极性，促进其自觉性地采用有利于健康的行为和生活方式，提高患者的依从性。

3 结 论

综上所述，膀胱癌的治疗是一个长期繁琐的过程，膀胱灌注是预防膀胱癌术后复发的重要治疗手段，有针对性的护理不仅可以提高患者的愈后及生存率，同时也可以减少并发症的发生。临床工作中发现，应用吡柔比星行膀胱灌注的护理中仍然存在一些难点，多数患者依旧反复出现膀胱刺激症状，少数患者在灌注中疼痛难忍，拒绝插管，因此护理人员应重视灌注前与患者的沟通，向患者讲解灌注的目的和方法，减少患者的恐惧心理，灌注时应严格无菌操作，选择材质柔软型号合适的尿管，提高导尿的技术，避免不必要的插管，灌注后向患者讲解化疗药在膀胱内停留的时间及注意事项，减少并发症的发生，对于提高治疗效果具有良好的临床意义。