Ⅲ度唇腭裂伴重症肺炎患儿1例的急救与护理

221008徐州市中心医院儿科一病区

唇腭裂是口腔颌面部常见先天性畸形，在我国患病率1.624‰[1]。由于喂养不当，患儿吞食奶汁时容易呛入气管，造成吸入性肺炎。各种肺部疾病和感染可引起继发性呼吸暂停[2]。继发性呼吸暂停是指呼吸停顿超过20 s或不足20 s而伴有发绀或突发明显的苍白及肌张力减退，或心动过缓(心率＜100次/min)的异常呼吸[3]。呼吸暂停时常伴有脑灌注和血流量的减少，导致脑损害和加重脑损伤，甚至危及生命或遗留终身神经系统后遗症。因此，严密观察病情变化，及时有效的抢救及治疗过程中的护理配合，对改善患儿预后十分重要。本研究报告1例Ⅲ度唇腭裂伴重症肺炎的患儿的临床诊治，现报告如下。

病历资料

患儿，男，年龄1个月12 d，矫正胎龄37+4周，2018年3月4日因“喂奶呛咳8 d，咳嗽加重5 d”收入院。病历特点：患儿系G1P1，31+4周早产，出生体重1.8 kg，Apgar评分8分。曾于当地医院儿科住院，住院期间予管饲喂养，矫正胎龄36+1周出院，出院体重3.2 kg。带胃管回家，意外拔管后，家长予滴管经口喂养。8 d前喂奶时出现呛咳，5 d时咳嗽加重，出现呼吸暂停，在当地医院进行抗感染、吸氧等治疗，效果欠佳。为进一步诊治来我院，收入PICU。入院诊断：重症肺炎、Ⅲ度唇腭裂。入院查体：体温36.6℃(肛温)，心率168次/min，呼吸50次/min，血压82/55 mmHg，经皮氧饱和度92%，体重3.0 kg。意识清楚，精神萎靡，反应欠佳，左侧上唇唇红至鼻底完全裂开，裂隙宽0.6 cm，左侧鼻孔宽大塌陷畸形，可及牙槽裂，上腭部完全裂开，裂隙0.4 cm，左侧Ⅲ度唇腭裂。两肺呼吸音粗，可闻及大量粗湿啰音。心率168次/min，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及，神经系统查体无异常。入院后辅助检查：血气分析：pH值7.36，二氧化碳分压41 mmHg，氧分压60 mmHg，微量血糖4.0 mmol/L。血常规：白细胞15.81×109/L，中性粒细胞9.4×109/L，C反应蛋白25 mg/L。胸片：两肺纹理增多，可见絮状模糊影，提示新生儿肺炎。入院后立即遵医嘱予吸氧、心电脉氧监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通路、鼻饲喂养奶50 mL/q 3 h，给予头孢米诺抗感染、布地奈德雾化吸入等治疗。

入院第1天，出现周期性呼吸、氧饱和度波动，可自行恢复。第2天19∶05患儿再次出现呼吸暂停，弹足底刺激无反应后予复苏囊正压通气，胸外心脏按压，1∶10 000肾上腺素静脉推注，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，压力控制通气(PCV)模式。急查床边胸片示：两肺散在斑片影，左肺门影浓密。予枸橼酸咖啡因兴奋呼吸，继续抗感染治疗。第3天患儿心率180～192次/min，给予西地兰、多巴酚丁胺、呋塞米治疗。第5天改持续气道正压通气(CPAP)模式(有创)，呼吸暂停6～7次/d，予触觉刺激后能缓解。第9天周期性呼吸4～5次/d，拔除气管插管改鼻导管吸氧。第15天改奶55 mL/q 3 h，先经口、后鼻饲喂养。第17天无呼吸暂停，停鼻导管吸氧。治疗19 d后患儿血常规各项正常，复查胸片提示肺炎好转，经口+鼻饲喂养量60 mL/q 3 h，体重3.4 kg，遵医嘱转入普通病房继续治疗。

护理：⑴风险管理：患儿入院Braden-Q评分18分，跌倒坠床风险评估17分。床头悬挂防压疮及防跌倒警示标识。保持床单平整、干燥。使用自制水床[4]，减轻对皮肤的压力和摩擦力。翻身每2 h 1次并采用保护性约束，每30 min巡视，放松按摩局部皮肤。及时更换尿布，防止红臀的发生。在置入胃管前，将超薄水胶体敷料剪成“P”字形，在P的“O”处中央位置剪成“十”字，贴在健侧鼻孔处。“丨”的部分横贴在鼻部，胃管穿过“十”字，利用胃管的压力将水胶体翻折在鼻孔黏膜内，起到了保护鼻孔处黏膜免受鼻胃管的摩擦与压迫的作用。T形胶布妥善固定胃管[5]，面颊部覆予康惠尔透明贴，高举平台法二次固定于面颊。患儿为左侧Ⅲ度唇腭裂，避免胶布粘贴于上唇部，增加其张力。分别使用“工”和“Y”字形弹力胶布重叠固定气管插管于患儿右侧口唇旁。气管插管固定前，在拟贴胶布位置用液体敷料喷涂，使用后可在皮肤表面形成一层透气的隔离膜，减少医用胶布及黏附材料对皮肤的刺激作用。去除胶布时动作轻柔。患儿住院期间未发生压疮、跌倒坠床等不良事件。⑵病情观察与急救护理：患儿入院后予持续心电脉氧监测，严密监护患儿体温、心率、呼吸、血压和经皮血氧饱和度，并及时记录。密切观察患儿精神状态、肌张力、皮肤颜色及有无呕吐、腹胀等症状，观察患儿咳嗽、咳痰情况。遵医嘱定时监测微量血糖、血钙、电解质、血清胆红素等变化。床边备齐抢救物品和器材。予“鼻吸气”位，保持呼吸道通畅。抬高床头30°，防止呼吸道阻塞和胃食管反流引起呼吸暂停。仰卧位-侧卧位-俯卧位，至少每2 h更换1次体位，以免长期睡一侧引起肺不张。使用水床，利用患儿本身的呼吸运动使水床内的水振荡形成一种物理刺激，刺激患儿呼吸中枢，使神经传导增强，诱导呼吸，减少呼吸暂停次数[6]。入院第1天患儿出现周期性呼吸，可自行缓解。入院第2天19∶05发现该患儿口唇发绀，经皮血氧饱和度84%，立即清除患儿口鼻分泌物，轻弹足底3次，患儿无反应，心率、经皮氧饱和度持续下降，立即呼叫医生同时予简易呼吸器辅助呼吸，氧流量调至10 L/min，患儿心率持续下降到58次/min，经皮血氧饱和度62%，予持续胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，置入9 cm(外露11 cm)。45 s后，患儿心率59次/min，经皮血氧饱和度78%，遵医嘱予1∶10 000肾上腺素0.05 mg静脉推注。3 min后，患儿心率101次/min，血氧饱和度86%。急查动脉血气分析pH 7.15，二氧化碳分压57 mmHg，氧分压45 mmHg，剩余碱-13 mmol/L。呼吸机辅助呼吸，PCV模式，PIP 20 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO260%。心率升至108～160次/min， 经 皮 血 氧 饱 和 度90%～93%。30 min后复测动脉血气分析，pH 7.35，二氧化碳分压44 mmHg，氧分压70 mmHg，剩余碱-5.3 mmol/L。该患儿因抢救及时、安全，措施得当，无意外发生。第5天患儿改CPAP吸氧期间出现呼吸暂停6～7次/d，表现为面色及皮肤黏膜发绀，呼吸停止15～20 s，心率下降至85～96次/min，经皮血氧饱和度下降至70%～78%，肌张力偏低，立即予弹足底，患儿恢复自主呼吸，同时通知医生，并遵医嘱继续予枸橼酸咖啡因5 mg/kg静滴，继续CPAP吸氧中。第9天开始周期性呼吸4～5次/d，经皮血氧饱和度降至80%～83%，5～10 s后自行恢复自主呼吸。停有创CPAP改鼻导管吸氧，氧流量0.5 L/min。第17天无呼吸暂停，停鼻导管吸氧。⑶呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防：机械通气能够有效缓解患儿呼吸困难等症状，成为挽救其生命的重要手段。机械通气时间越长，VAP的发生率越高[7]。在机械通气期间做好患儿的护理。使用一次性呼吸机管道。每天更换湿化灌内灭菌注射用水。集水杯始终置于呼吸机管路最低处，积水及时倾倒。抬高床头30°，通过体位降低反流作用，降低肺部并发症发生率。落实消毒隔离制度，强化无菌观念，严把医护人员洗手关。严格掌握吸痰指征，按需吸痰，采用浅吸引法，以不超过气管导管尖端为宜。以能吸出痰液的最小负压为宜，该患儿选择80 mmHg压力。吸痰前使用硅胶拍背器轻轻叩背。吸痰时间不超过15 s，吸痰过程中严密观察患儿的面色、血氧饱和度、痰液颜色、性质和量。吸出Ⅱ°白色痰液。做好口腔护理，选用2%碳酸氢钠溶液作为口腔护理液，每6 h执行1次。每次口腔护理前记录患儿气管插管外露长度(11 cm)，操作时一人固定气管插管，另一人按操作程序进行口腔护理。口腔护理结束后再一次记录气管插管的外露长度。患儿第9天上午成功拔管撤机，未发生呼吸机相关性肺炎等并发症。⑷喂养的护理：①鼻饲喂养的护理：营养不良是延长机械通气时间、住院时间的重要因素。因此，全身营养状况的好坏在重症肺炎行机械通气患儿脱机成败中起着重要作用。由于患儿唇腭部裂开，口鼻腔相通，使口腔内不能形成一个完整的密闭结构，无法产生吮吸所需负压[8]；另一方面是患儿进食同时容易吞进大量空气，不但吸吮慢，而且常使牛奶从鼻腔里倒流出来，易引起误吸、窒息。为减少因喂养时出现溢奶、呛咳引起或加重呼吸暂停，入院后遵医嘱置入胃管进行喂养。胃管质地较软，易在口鼻腔内游离，所以我们选择健侧鼻腔置入胃管。予以鼻饲奶，每次50 mL/q 3 h。每次鼻饲前，确定胃管置入深度，回抽胃管，确定胃内无残余奶，无咖啡色液体，再予以鼻饲。将奶加温至38～40℃，然后用10 mL注射器连接胃管末端进行重力喂养，避免了常规注射器推注法引起急性胃扩张导致患儿呕吐、呼吸暂停、腹胀等并发症[9]。喂养过程中密切观察患儿面色、呼吸、心率及血氧饱和度等情况，出现面色青紫、呼吸、心率减慢或血氧饱和度下降，考虑胃食管反流引起误吸，应及时停止喂养，清除口鼻呕吐物，头低脚高俯卧位，轻拍背部。喂奶后观察患儿有无腹胀及呕吐。鼻饲喂养期间该患儿未出现以上情况。②经口喂养的护理：患儿出院后面临最大的问题是喂养。在病情稳定期间，请小儿外科会诊协助诊治，排除如食管气管瘘等先天性畸形。口腔科医生会诊后，医护团队共同探讨喂养工具及方法的选择，最终我们选用“P”型奶嘴及配套的奶瓶[10]。“P”型奶嘴的特点：一侧内侧厚扁，一侧是薄的，扁厚部贴紧上腭，薄侧贴于舌头，以便舌部挤压奶嘴使奶液流出。乳头部稍粗，奶嘴稍长(3.7 cm)。厚扁部有一通气孔，P型奶嘴的基底部有防逆流阀装置。奶瓶材质薄软、刻度清晰细致，以利喂奶时轻轻挤压奶瓶，帮助吸吮力弱的患儿轻松吸奶，方便观察喂奶量。喂养方法：抱患儿坐直或45°抱位，奶嘴放在健侧颊部与牙槽突之间，而并非位于咽喉处，使牛奶易于到达舌部，吞咽反射自然而然发生，达到匀速而有效的喂养。轻柔的按压瓶身，配合着婴儿的吸吮奶嘴的动作。经口喂养第1天时由医护共同完成。前两次先给予5 mL糖水缓慢喂养，喂养过程中密切观察患儿的面色、呼吸、心率等生命体征的变化。患儿呛咳时立即停止喂养，予拍背，待患儿呼吸平稳、面色转红后继续给予耐心喂养。为防止患儿疲劳，喂养过程给予患儿歇息时间。经2次糖水喂养确认患儿吞咽功能良好后，遵医嘱第3次开始以同样的方法进行牛奶喂养。喂奶过程中间断4～5次，给患儿拍背，拍出胃内气体后再继续喂奶，10 mL时患儿出现疲劳(20 min)，剩余奶液予管饲重力喂养。喂奶后右侧卧位以防奶液反流，误吸入呼吸道。科室利用每周开放式探视时间，由责任护士示范和指导患儿母亲利用唇腭裂专用奶嘴及奶瓶对患儿进行经口喂养。患儿经口喂养中偶有呛咳，立即暂停喂养，现场示范及协助患儿母亲进行拍背，观察患儿面色、呼吸，安抚家长情绪，同时教会其误吸的急救方法，以防其日常喂养中出现此情况。随着患儿对经口喂养的适应，转出当天经口奶量25 mL，体重3.4 kg。

讨 论

新生儿重症肺炎是一种威胁患儿生命的危重疾病。通过对该患儿的护理，我们体会到严密观察病情变化、保持呼吸道通畅、维持有效呼吸、预防VAP的发生是护理的重点。能在第一时间识别呼吸暂停并给予紧急抢救，予清理呼吸道、皮肤物理刺激、复苏囊正压通气、机械通气等，使其尽快改善通气，降低因缺氧造成的脑损害。患儿由于院外喂养不当造成病情加重，个性化的喂养是我们护理的难点。医护团队共同努力，根据患儿病情选用合适的喂养工具和方法，达到安全经口喂养。经过医护人员协作，患儿肺部感染症状得到改善，住院期间未出现院内感染，加奶顺利，体重增长，未发生并发症。

但是，也存在一些不足的地方，患儿面部严重畸形，其母亲心理有较大压力，护理人员将工作重心放在患儿的治疗及护理中，缺乏对其母亲的心理护理。我们将总结经验，进行改进，为患儿和家属提供更优质的护理服务。