浆细胞性乳腺炎的中医治疗

214437江苏省江阴市中医外科医院

浆细胞性乳腺炎(PCM)是常见的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病，因为患者乳晕区集合管明显扩张，可见管周纤维化和多量炎性细胞，常见浆细胞浸润，所以称为浆细胞性乳腺炎。1956年Stout和Raagen Sen认为该病的成因是乳腺导管扩张，故又称其为乳腺导管扩张症，近代也有学者认为这两者不是同一个病，或是同一个病的两个不同阶段。中医学称之为“粉刺性乳痈”，特点是多在非哺乳期或非妊娠期发病，常有先天性乳头凹陷或发育不良，初起肿块多位于乳晕部，呈慢性过程。化脓溃破后脓肿夹有多量脂质样物质，易反复发作形成瘘管，经久不愈，因为发病机理不明，故西医药治疗该病总体疗效不满意，现代医学认为手术治疗是唯一有效手段，但手术后复发较多，或切口经久不愈，或致乳房损伤变形，部分患者不能接受。中医学对浆细胞性乳腺炎有其独到的诊疗经验，采取分期与辨证相结合，外治和内治相结合的治疗方法，有痊愈率高、疗程短、乳房损伤小等优点。

病因病机

中医对本病的认识，古代文献很少有论述，现代各家多有阐述，较一致认识是本病当属本虚标实证[1]，先天之肾精不足，致使乳头凹陷等发育不良，乳络不畅，易致气血瘀结成块，而乳管形成于先天，五谷所养，充盈成熟于后天，故先天不足，或后天失养是本病发生的本质条件，这是浆乳本虚的一面，女子乳房属胃，乳头属肝，因此本病与肝胃二经关系密切，情志不畅，肝失条达，致使脾胃的运化功能失调，常致肝脾不和或肝胃不和，水湿内停，酿湿成痰，肝郁气滞，营血不从，气滞血瘀，凝结成块，郁久化热，痰热互结，热盛肉腐，肉腐成脓，脓水外溃不绝而成漏。亦有气郁化火，迫血妄行，而成乳衄。所有这些是本病标实的一面。病久必虚，气弱血虚，无力托毒外出，脓水淋漓，病程缠绵，迁延反复，此为虚实夹杂的一面。综上，本病为本虚标实，病位在肝胃，乳络不畅为发病基础，情志不畅、肝郁气滞为发病机理。这些和现代医学的病因认识也是较一致的，西医学认为本病是由于乳头凹陷或乳腺管开口堵塞，乳腺管导管上皮细胞脱落及大量类脂分泌物积聚于导管内而导致其扩张，积聚物分解产生化学物质，刺激导管壁而引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，炎症呈急性发作则成脓肿[2]。

辨证论治

本病需内外兼治方能奏效，早期肿块期、化脓期以内治为主，中后期(溃脓期、瘘管期)则以外治为主。

内治法：较多的学者把本病分成肝经郁热证、痰瘀凝滞证和正虚邪滞证。详述如下：①肝经郁热证：主证：乳头溢液或乳头凹陷有粉刺样物，乳晕部结块红肿疼痛，伴发热、头痛，大便干结，尿黄；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：疏肝清热，活血消肿。方药：柴胡清肝汤加减。常用药为柴胡、生地黄、当归、白芍、川芎、黄芩、山栀、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、甘草、白花蛇舌草、山楂等。②痰瘀凝滞证：主证：乳晕部肿块1个或多个，大小不一，红肿疼痛不明显，质较硬，稍触痛，舌淡红，苔白腻，脉滑数。治法：化痰祛湿，软坚散结，祛腐生新。方药：二陈汤加味。常用药为陈皮、半夏、茯苓、白术、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术、海藻、昆布、皂角刺、连翘、蒲公英、金银花、甘草等。③正虚邪滞证：主证：脓肿切开或自溃后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时愈时发，局部有僵硬肿块，舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦。治法：扶正托毒。方药：托里消毒散加减。常用药：人参、川芎、当归、白术、白芍、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。

外治法：刘胜教授认为：本病若未经有效治疗大多转化为瘘管期，因此，外治诸法是治愈本病的必要手段。肿块期主要是药物敷贴，红肿结块期用金黄膏，红肿不明显或愈后出现僵块者，多采用冲和膏，中后期外治法则有切开、冲洗、引流、拖线、棉垫包扎及搔刮清创、挂线等法。各种外治法的选用，必须依据疾病分期、大小以及病灶具体情况灵活配合使用。其中药线引流多用于脓肿切开后或瘘管期，拖线和挂线法适用于病灶范围大或病灶与乳头相通者。棉垫加压包扎则适用于腐肉已尽，创口不敛或袋脓者。[3]

现代中医文献临证经验

丁丽仙教授[4]提出该病未破溃应以清热解毒，逐瘀排脓，散结消肿为治疗大法；成脓破溃期应该消肿排脓，托毒生肌，培补本元，促其早敛为治疗大法。若毒盛使用托法，当注意解毒，防止余毒留恋。蔡燕[5]将本病分为肝经郁热型、余毒未清型及痰瘀凝滞型进行治疗，并强调内治与外治相结合，未溃偏重内治，已溃偏重外治，要根据疾病不同阶段、不同类型选择不同的手术方式，注意避免盲目手术、扩大手术给患者带来的身心伤害。张慧芳[6]提出本病分3型，1型肝经郁结型，柴胡舒肝散加味；2型痰湿瘀阻型，二陈汤加味；3型肝气郁结合气滞血瘀型，以柴胡舒肝散合活络效灵丹加味。并从药理上分析了中药对本病的治疗原理：莪术有效成分有抑制雌激素样作用，黄芩则有抗免疫反应作用，抑制炎性介质作用，黄芪则能促进组织修复与再生等。江苏名中医倪毓生先生经验[7]：外治先予箍围消散，溃后、瘘管期则运用祛腐生新大法，尤其善于运用升降二丹。自行研制海升散，白降丹，芙黄膏，祛腐生新膏运用在不同阶段、不同创面，取得了较好效果。林毅教授[8]提出了“阴性管道不可收口，半阴半阳管道亦不可收口”的观点，必须祛腐换药至“阳性管道”后方可收口。

个人论治体会

现代医学对本病的病因还不完全清楚，一般认为与导管排泄障碍、异常激素刺激导管上皮分泌增加及厌氧菌感染有关，常规抗生素疗效不佳，激素治疗易复发反弹，手术范围较大，易致乳房变形且易复发成瘘。笔者运用中医理论治疗该病，取得了较满意的效果，尤其外治法的运用，体会较多。

首先，急性期或肿块期患者出现乳房结块，红肿疼痛，伴有发热头痛，口苦，大便干结等症，属肝经郁热，以中药疏肝清热，凉血通络为主，以柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、金银花、生地黄等组方，部分患者可见乳孔有淡黄色脂质物溢出，均提示本病患者乳腺导管内脂质分泌物较多，佐以乌梅、生山楂、五味子、大小麦芽等收敛去脂。此期，外用金黄散调醋外涂而不用金黄膏外敷是基于以下两个方面考虑：①病变部位位于乳晕区，而病变基础恰恰是分泌物排出不畅，用膏药敷盖乳头、乳晕的话，更不利于分泌物排出；②此病发展缓慢，长时间膏药外敷，易引起乳头、乳晕湿疹，反而加重病情。此期外治中笔者还嘱咐患者每天提拉凹陷的乳头，并配以“樟搽”清洁消毒，以求通乳消肿。

对脓肿形成期的患者，笔者的体会是不要急于切开引流，可在继续疏肝清热的基础上辅以透脓散(当归、生黄芪、炒穿山甲、川芎、皂角刺)托毒透脓，待红肿趋于局限，指征明显时再行切开引流术，这样有利于腐败组织脱落彻底，可明显缩短引流时间，收口愈合较快。

其次，切开引流切口一定要在脓腔的低位，这样，切口不必过大就能做到充分引流，笔者不用“九一”“八二”等脱腐，而是主张每次换药用刮匙搔刮清创，优点有三：①很小切口就可以做到。②脱腐过程短、彻底，而且能及时排除腐败组织。③搔刮刺激后容易生新。还有，笔者放弃了传统的桑皮纸或凡士林纱布做引流的做法，改用了橡皮条(乳胶手套剪成大小不一长条状，浸泡消毒备用)，引流效果显而易见，而且换药时患者几无痛苦，换药后伤口舒适，没有急涨疼痛感。在切开引流的同时，还注意用探针探查乳头情况，相通成漏管明显者，也Ⅰ期切开。盲端不通的，换药时也注意刮匙搔刮，对乳头处理的重视，是防止复发的关键。不管是肿块期还是脓肿期，笔者都不赞成做扩大范围的乳腺区段切除术，一则增加患者痛苦，易造成乳房塌陷变形，重要的是，大范围的手术本身就是对乳房的再损伤，结扎线结等异物刺激、疤痕组织的形成，极易造成乳腺管堵塞的加重，如果不从根本上解决乳腺管上皮异常分泌的话，往往事倍功半，复发率很高。

对于伤口生肌收口的时机掌握，笔者非常赞同林毅教授的“阴性管道，不易收口”的理论，收口药的使用和停止引流条的时机宜晚不宜早，只有等腐肉完全脱尽，滋水清稀、无味时才可收口，否则，脱腐不尽，必至空腔形成，勉强收口，很快复发溃破，极易形成漏管。

最后，在生肌收口期，使用塔形棉垫加弹力绷带加压包扎的方法，大大缩短了愈合时间，而且不易形成空腔，减少复发和漏管形成的概率。此法的运用有几个关键点：①里大外小的塔形棉垫必须先用橡胶固定，以防人体活动时移位，基底部大小一定要略大于脓肿空腔。②弹力绷带绑扎平复，用力适度，以患者舒适略紧为度，并加强固定。③绑扎后换药时间不宜过短，宜5天左右清洁换药1次。这样，才能发挥加压包扎的效果。

验案举例

患者，女，35岁，已婚，自由职业，江阴市锦隆社区人。患者因“右乳房肿块溃破流脓1个月”来我院门诊就诊。查体：右乳房乳晕外上方可触及一肿块，约直径5 cm，皮肤略红肿，其下方不规则皮肤溃口，可见少量脓血，纱布上有多量腐败组织及淡黄色脂质样物。舌红苔白，脉滑数。诊断：粉刺型乳痈，痰湿蕴结型。治则：内治化痰祛湿，祛腐生新。方用二陈汤加味：陈皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，黄芩10 g，延胡索10 g，乳香6 g，没药6 g，三棱10 g，莪术10 g，海藻10 g，昆布10 g，皂角刺10 g，连翘15 g，蒲公英15 g，金银花15 g，甘草6 g。佐以乌梅、生山楂、五味子、大小麦芽等收敛去脂，10剂，1剂/d，二次水煎服。外治用刮匙搔刮清创，清除大量腐败组织和脂质分泌物，并用小刮匙沿空腔向乳头方向搔刮、探查，乳胶皮条引流，消毒包扎，3 d 1换。10 d后渗出液清稀无味，清创微微出血，无脓腐组织，肿块缩小软化，前方加败酱草15 g、麦冬10 g、天花粉10 g，继服10剂，伤口引流条渐短，改5 d清洁换药1次。药完复诊时，已无明显肿块，渗出液少，刮之渗血，逐停内服药，停引流条引流，空腔用刮匙放入生肌散，外用消毒纱布覆盖，上面加塔形纱布固定，弹力绷带加压包扎妥当，嘱5 d换药1次，空腔逐渐变小，半个月后痊愈。随访3个月无复发。