全甲状腺切除手术中甲状旁腺损伤的防治

665000云南省普洱市人民医院普通外科

近年来，甲状腺癌的发病率不断增高。全甲状腺切除术是甲状腺癌的标准手术方式[1]。本研究回顾性分析全甲状腺切除术患者120例的临床诊治资料，现报告如下。

资料与方法

回顾性分析2013年2月-2017年10月行全甲状腺切除手术患者120例，其中男24例，女96例；年龄29～75岁；其中甲状腺癌85例，结节性甲状腺肿35例，均为甲状腺初次手术。

方法：所有患者均行气管插管全身麻醉，手术方式为全甲状腺切除，术中仔细辨认甲状旁腺，原位保留甲状旁腺，并保护甲状旁腺的血液供应，具体方法如下。首先处理甲状腺上极血管，用脱帽法处理甲状腺上极，多可在甲状腺上极后内侧发现一粒大米大小的稍扁平的黄色组织，将其从甲状腺上游离，注意保护其周围的血管组织，再紧贴甲状腺下极处理甲状腺下血管，在甲状腺下极后内侧多数情况下也可找到一粒大米大小的稍扁平的黄色组织，将其从甲状腺上游离，注意保护其周围的血管组织，如未找到甲状旁腺，要认真检查切除的甲状腺组织，如果发现可疑甲状旁腺组织被误切，取少量组织行病理学检查，如确认为甲状旁腺，则将其切成薄片植入胸锁乳突肌内。要尽量多保留甲状旁腺和外科被膜之间的黏附，防止损伤甲状旁腺的血管蒂。一定保护甲状腺下动脉主干，从而保存静脉回流及动脉血供。

结 果

全甲状腺切除术患者120例中，术后1～4 d复查甲状旁腺激素和血清钙，112例正常(93.33%)，8例出现低血钙表现(6.67%)，6例为甲状旁腺暂时损伤(5%)。治疗3个月后症状消失，血钙恢复正常(2.25～2.75 mmol/L)。2例为甲状旁腺永久性甲状旁腺功能减退，指导患者服用钙剂与维生素D，并嘱患者保持科学的饮食与运动习惯，以使机体恢复正常。

讨 论

甲状旁腺约一粒大米大小，位于甲状腺背面，上下两对，通常有4个，呈扁平状黄褐色，是人体中的内分泌腺体，甲状旁腺的血液供应主要是甲状腺下动脉。上对甲状旁腺相对位置恒定，一般位于甲状腺上极的后内侧部位，更容易辨认，下对甲状旁腺位置则具有较大的不确定性，主要在甲状腺下极后内侧，也可位于甲状腺腺体内或远离甲状腺的组织。全甲状腺切除手术过程中易损伤甲状旁腺，甲状旁腺功能减退是甲状腺切除术的一种严重并发症，甲状旁腺损伤可引起手、足、口周针刺样麻木，甚至出现四肢抽搐、膈肌痉挛，导致窒息死亡。低钙抽搐症状常出现于术后1～2 d。

甲状旁腺功能低下会发生低钙血症，引起手、足、口周针刺样麻木。术中甲状旁腺损伤的主要原因是甲状旁腺误切、血供破坏。术中对甲状旁腺辨认较困难，需要医师有足够的临床经验仔细鉴别脂肪组织和甲状旁腺，避免误切甲状旁腺[2]。本研究中出现甲状旁腺功能低下8例，其中1例为巨大甲状腺肿，术中出血较多，未清楚辨认出甲状旁腺，导致术后马上出现四肢抽搐，因此正确辨认甲状旁腺是保护甲状旁腺功能的第1步。甲状旁腺挫伤也会造成甲状旁腺功能减退，手术操作不精细、术野不够清晰、术中出血、组织粘连，盲目的钳夹、缝扎、挤压会导致甲状旁腺功能低下[3，4]。本研究中8例出现甲状旁腺功能低下，其中2例为甲状腺切除术中游离甲状旁腺时过度钳夹、挤压，导致术后手、足、口周针刺样麻木。手术方式的选择也会使甲状旁腺功能减退[5，6]。本研究中8例出现甲状旁腺功能低下，其中2例行Ⅵ区淋巴结清扫时将甲状旁腺误切，术后病理报告Ⅵ区淋巴结有甲状旁腺组织。术中原位保留甲状旁腺及其血供是预防术后甲状旁腺功能减退的关键[7]。本研究中8例出现甲状旁腺功能低下，其中3例为甲状旁腺血供未保护好导致术后手、足、口周针刺样麻木，术中原位保留下甲状旁腺后即可见甲状旁腺颜色变黑，血供不良。为保障完整的血液供应，术中应尽量精细解剖甲状旁腺，找到其供应血管并保留。术中尽可能避免结扎甲状腺下动脉主干，因为甲状腺下动脉是甲状旁腺血供的主要来源[8]。甲状旁腺血管细小而脆弱，操作电刀或超声刀时，热传导可使血管发生痉挛，引起甲状旁腺功能暂时降低[9]。尤其使用超声刀时应将工作面远离甲状旁腺。甲状腺被膜剥离操作时应动作轻柔，尽可能减少撕裂及损伤甲状旁腺供应小血管。淋巴脂肪组织与下甲状旁腺不易区别，行淋巴结清扫时常误切下甲状旁腺，最好立即行术中冰冻，如发现甲状旁腺被误切，则将其切成薄片植入胸锁乳突肌内，如手术结束时发现甲状旁腺血运欠佳，也可以行自体移植[10]。

对于术后出现甲状旁腺功能低下的患者，应耐心讲解发生原因，做好心理工作，消除其焦虑、紧张情绪，同时给予治疗。对于暂时性甲状旁腺功能减退患者，可给予补钙治疗，可给予骨化三醇加强补钙效果。对于永久性甲状旁腺功能减退患者，目前仍以补充钙剂和维生素D为主。甲状旁腺异体移植、基因治疗、PTH替代治疗等方案尚未成熟。

综上所述，全甲状腺切除手术中仔细辨认甲状旁腺，避免甲状旁腺的误切、术中原位保留甲状旁腺及其血供、术后给予常规药物治疗，能够有效地减少甲状旁腺功能减退的发生。