巨大胃结石导致肠坏死治疗探讨分析

445400湖北省利川市人民医院普外科

胃结石是在胃内逐渐形成的异物团块，最常见的有3种：第1种是植物纤维团块，多为一次性过多食生柿、黑枣或山楂等后发生；第2种是毛发团块，多见于儿童或精神不正常的成人，在我国较罕见；第3种是混合形，临床上最多见的是植物性的胃柿石。胃结石大多病程进展缓慢，以慢性胃病就诊居多，早期行胃镜检查即可确诊，容易漏诊[1]，少部分急性加重以肠梗阻为临床表现[2，3]，但胃结石导致十二指肠及空场坏死情况实属罕见，最近我院收治2例巨大胃结石患者，导致肠坏死，现报告如下。

例1：患者，男，50岁，因“上腹胀痛乏力20 d加重2 h”入院，入院查体：T 36℃，P 118 bpm，R 18 bpm，BP 90/60 mmHg，神清，急性痛苦病容，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，上腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音弱，入院完善辅检上腹部CT检查提示肠梗阻，胸片、心电图提示窦性心动过速，PCT 150 ng/mL，血细胞分析(五分类含网织红)：白细胞14.43×109/L，红细胞4.30×1012/L，血红蛋白148.00 g/L，血小板188.00×109/L，肝肾凝血功能正常。完善相关术前准备后，经腹腔探查，见空场上段及屈氏韧带约20 cm处一结石嵌顿，约10 cm空场坏死。术中诊断：胃结石嵌顿；空场坏死。决定：①坏死肠管切除。②取出嵌顿结石。③行空场端端吻合。术后给予抗感染、营养支持等治疗，术后12 d患者痊愈出院。

例2，患者，男，67岁，因“急性腹痛无尿1 d”入院，入院查体：T 36.2℃，P 116次/min，R 20次/min，BP 68/42 mmHg；意识清楚，精神极差，急性痛苦病容，睑结膜苍白。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两侧瞳孔等大等圆，D：约3.0 mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。HR 116次/min，心律齐，未闻及杂音。腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，四肢肌力肌张力正常，中枢神经系统检查未见明显异常。入院后辅检：床边血气分析pH 7.3，PCO226 mmHg，PO2105 mmHg， HCO3-13.9 mmol/L，BE-10 mmol/L；电解质Na+137 mmol/L，K+5.33 mmol/L，iCa 1.12 mmol/L；红细胞压积50.8%，血红蛋白量17.3 g/dL。CT报告：①双肺炎症；左肺下叶增殖结节；脊柱侧弯畸形；②肝内胆管明显积气，小肠梗阻，腹腔少许游离气体，建议盆腔扫描除外腹股沟疝伴肠穿孔可能。腹部彩超提示：左上腹囊性回缩，考虑胃潴留可能；腹腔局部肠管扩张，考虑梗阻可能。肝功能Ⅱ(含TBA)：总蛋白86.2 g/L，白蛋白52.8 g/L，球蛋白33.40 g/L，白球比1.58，转氨酶比1.74，谷氨酰转肽酶97.00 U/L↑，碱性磷酸酶61.00 U/L，总胆红素23.60 μmol/L↑，直接胆红素6.3 μmol/L↑，总胆汁酸3.60 μmol/L。肾功能：尿素氮12.7 mmol/L↑，肌酐289.0 μmol/L↑，尿酸530.00 μmol/L↑，胱抑素-C 5.66 mg/L↑，二氧化碳21.00 mmol/L↓，肾小球滤过率6.60↓。电解质：钾5.11 mmol/L、钠135.60 mmol/L，氯90.10 mmol/L，钙2.45 mmol/L，磷0.99 mmol/L，镁0.68 mmol/L。血脂：甘油三酯0.58 mmol/L，血清总胆固醇5.17 mmol/L，高密度脂蛋白1.61 mmol/L，载脂蛋白A1 1.24 g/L，低密度脂蛋白2.98 mmol/L，载脂蛋白B 1.25 g/L↑，同型半胱氨酸12.3 μmol/L。心肌酶谱：谷草转氨酶33 U/L，谷丙转氨酶19 U/L，乳酸脱氢酶212.00 U/L，肌酸激酶109.00 U/L。糖化血红蛋白(HbA1c)：糖化血红蛋白比值9.60%↑。淀粉酶测定：淀粉酶104.00 U/L。PCT＞200 ng/mL，血细胞分析(五分类含网织红)：白细胞7.43×109/L，红细胞4.29×1012/L，血红蛋白145.00 g/L，血小板213.00×109/L，红细胞平均体积103.40 fL↑，红细胞压积44.30%，平均血红蛋白量33.70 pg↑，平均血红蛋白浓度326.00 g/L，红细胞分布宽度46.40 fL，RDW-CV 12.30，平均血小板体积10.60 fL，血小板分布宽度16.40 fL，大型血小板比率30.20%，血小板压积0.23%，中性粒细胞数5.75×109/L，淋巴细胞数1.45×109/L，单核细胞0.22±109/L，嗜酸性粒细胞0.00×109/L↓，嗜碱性粒细胞0.01×109/L，中性粒细胞比率77.30%↑，淋巴细胞比率19.50%↓，单核细胞比率3.00%，嗜酸性粒细胞比率0.00%↓，嗜碱性粒细胞比率0.20%，网织红细胞百分比0.85%，网织红细胞绝对值36.30×109/L，未成熟RET比率4.60%，低荧光强度RET比率95.40%，中荧光强度RET比率4.60%，高荧光强度RET比率0.00%，RET血红蛋白含量31.20 pg，幼稚粒细胞计数0.020×109/L，幼稚粒细胞百分比0.20%。血凝7项：凝血酶原时间15.40 s↑，国际标准化比值1.24↑，活化部分凝血活酶时间38.30 s，纤维蛋白原4.55 g/L↑，凝血酶时间18.70 s，D-二聚体3.48 μg/mL↑，纤维蛋白(原)降解物10.68 μg/mL↑。紧急行全院会诊，决定行剖腹探查术见十二指肠降部下段至空肠上段约120 cm肠管缺血坏死，腹腔少量积液，嗅味，空肠中段约5.0 cm×4.0 cm结石嵌顿，胃腔内见约13 cm×5.0 cm大小结石。术中诊断：感染性休克；绞榨性肠梗阻；十二指肠及空肠上段坏死；上消化道出血；胆道感染；肾功能不全；胃巨大结；空肠中段胃结石并肠梗阻；肺部感染。决定：①保留胰头十二指肠加空肠上段切除术。②胃切开取石术加空肠中段切开取石术。③十二指肠降部与空肠吻合术。④胃造瘘术。⑤空肠造瘘术。⑥胆总管探查T管引流术。术后给予抗感染、营养支持、血浆置换等治疗，术后16 d患者痊愈出院。

讨 论

胃结石是由于食入的某种动、植物成分，毛发或某些矿物质在胃内不被消化，凝结成块而形成，常见者多为柿子、黑枣、山楂等物。柿胃结石的成因一般认为是柿子含有丰富的鞣酸，在胃酸的作用下生成一些不溶于水的沉淀物，并与果胶、食物残渣胶合一起而形成团状凝块，山楂富含果胶，在适合的pH质下发生胶凝，在胃内凝结成块而发生结石，进一步的研究证实，空腹吃生楂后喝茶、饮酒及多进食增高胃液酸度的食物是山楂胃结石发生的主要诱发因素。

胃结石形成后，大多数患者有上腹不适，胀痛、恶心或疼痛感，有些患者有类似慢性胃炎的症状，如食欲不振、消化不良、上腹部胀、钝痛、返酸、烧心，部分患者可合并胃溃疡，1/3的胃柿石的患者，可在上腹部触及活动质硬包块，若患者有上述症状、体征，生活在产柿子的地区，并有空腹食大量柿的历史，一般诊断可明确，若对诊断有怀疑，可行X线胃造影或胃镜检查。

以往治疗胃柿石，大多数用中药治疗或腹腔镜下手术治疗或开腹手术取石治疗[4-9]，中药治疗需较长时间，手术取石患者痛苦较大，切并发症多，随着纤维内镜治疗的发展[10，11]，目前已开展了对胃柿石激光爆破碎石或通过特殊的器械将胃石绞碎，然后经幽门排出。内镜治疗失败后，则需手术取出。但若胃结石部分或全部落入空场可导致肠梗阻或肠坏死，需积极手术治疗，手术方式根据术中情况决定。渡过急性期，预后良好。