小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修复小儿足踝部软组织缺损

程超，李梓瑞，刘海波，刘攀

（1.苏州明基医院 手足外科，江苏 无锡 215000；2.咸宁中心医院 手外科，湖北 咸宁 37000）

小儿足踝部软组织缺损常伴有肌腱、骨骼等重要组织外露，一直是临床治疗的难点，随着显微外科技术的发展及解剖研究的不断深入[1]，为临床提供了更好的术式选择及技术保障。2012年5月-2015年1月，我们采用小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修复小儿足踝部软组织缺损12例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例；年龄3.5～13岁，平均7.8岁。致伤原因：车祸伤9例，重物压伤2例，机器绞伤1例。均为足踝部缺损，均伴有不同程度的肌腱或骨骼外露，其中2例合并有颅脑外伤，1例合并胫腓骨骨折。缺损面积：3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×15.0 cm。对复合伤及创面污染较重9例患者，采用负压封闭引流7～14 d后择期皮瓣修复，急诊皮瓣修复3例。受伤至手术时间4 h～15 d。皮瓣应用：带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮瓣7例，带腓动脉外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣4例，带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮瓣及带腓动脉外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣1例。皮瓣切取面积4.0cm×6.0cm～9.0 cm×18.0 cm。

1.2 手术方法

患儿均取仰卧位，全身麻醉后常规导尿，不驱血于伤肢大腿根部上气压止血带。急诊处理骨折；对足踝部污染较重和合并颅脑损伤者，创面经彻底清除，去除坏死失活组织，采用负压封闭引流临时覆盖创面治疗1～2次，每次5～7 d，待创面组织新鲜，细菌培养阴性后，颅脑情况稳定，再行皮瓣修复。

皮瓣的设计与切取：术前在远离创缘无挫伤邻近区用超声Doppler血流探测仪检查定位。带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮瓣在内踝近端腓肠肌与比目鱼肌间隙由远及近探测穿支血管并标记；带腓动脉外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣在外踝后上方，沿腓骨长、短肌间隙探测穿支血管并标记。以远离创缘无挫伤区的穿支血管为旋转点，依创面大小及形状设计皮瓣，皮瓣切取范围前缘可至嵴，后缘不超过后中线，上缘至小腿中段，皮瓣设计成“网球拍”状，面积大于创面15%。蒂部要求保留约1.5 cm宽皮蒂，带皮蒂有利皮瓣转移后蒂部较宽松，“网球拍”状设计可增加旋转弧度，增加皮瓣修复范围，便于皮瓣向远端转移修复创面。先从穿支血管穿出侧切开皮瓣一侧，找到肌间隙皮支血管或肌皮穿支血管及蒂部血管，但不要求显露皮穿支，以免增加手术时间及损伤机会；再切开皮瓣另一侧，于深筋膜下掀起皮瓣，注意保护皮瓣蒂部穿支血管，以此穿支血管为中轴，保留2.0～3.0 cm宽的筋膜蒂，筋膜蒂的宽度远近一致，蒂部大、小隐静脉予以结扎或与创面浅静脉吻合。术中部分病例在旋转点周围有皮支先予血管夹细心保护，不予以切断，向远端游离并观察皮支血管，再松开止血带观察皮瓣的血液循环情况，如血液循环良好，予以切断远蒂侧所钳夹的皮支，可获得较长的血管筋膜蒂。伤口创缘与皮瓣蒂部相连处采用明道，逆行转位皮瓣使皮瓣蒂部明道两侧嵌合。供区直接缝合或植皮覆盖。

1.3 术后处理

术后皮瓣深部常规放置引流条24～48 h，抬高患肢，过膝位石膏托固定患肢10～14 d，患儿麻醉清醒后及早予以心理干预，2周后在康复师指导下行功能锻炼。

2 结果

术后12例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣皮缘远端少许坏死，经换药后结痂愈合。12例均获随访，随访时间3～20个月，平均9.8个月，成活皮瓣血运良好，无臃肿，外形满意，供区切口均Ⅰ期愈合，植皮完全成活。患肢功能良好。

3 讨论

随着现代经济与交通的发展，小儿足踝部创伤日趋增多，由于小儿皮下组织疏松，皮肤较薄，遭遇创伤多容易导致血管、神经、肌腱或骨骼外露，临床处理棘手。对于小儿足踝部软组织缺损的创面，曾有临床工作者应用交臀皮瓣[2]及交腿皮瓣[3]修复，但缺点突出，如体位姿势非常痛苦、儿童难以配合、住院病程长等。也有临床医师采用小腿筋膜蒂皮瓣或腓肠神经营养的筋膜蒂皮瓣修复[4]，但其也存在不足之处，比如蒂部外形臃肿且容易受压、筋膜蒂宽而短，旋转和修复范围有限等。近年来，有关穿支皮瓣的解剖研究与临床应用已越来越受到临床医生的重视[1]。刘重等[5]应用游离股前外侧皮瓣，唐举玉等[6]应用游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复小儿足踝部软组织缺损取得较好的效果。但小儿血管口径小，管壁薄，穿支纤细，对术者技术要求较高，且穿支血管部位与口径存在变异，游离移植难度与风险较大[7]，限制了小儿游离穿支皮瓣在临床中应用。小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣将小腿部位穿支血管与筋膜蒂很好地结合在一起，皮瓣切取时不需要过多分离、显露穿支血管[8]，可减少术中对穿支血管的刺激及血管危象的发生，皮瓣携带筋膜蒂可提高皮瓣的血液供应及静脉回流，在患侧同一肢体操作[9]，切取方便，符合皮瓣设计遵循原则。该皮瓣血供丰富，成功率高；不需吻合血管，不损伤主要血管，不影响足部血液供应；对皮瓣供区损伤较少，操作简便，利于在广大基层医院推广，但切取面积较大时供区需植皮覆盖，小腿留有瘢痕。

研究表明[10]，小腿中下部筋膜皮瓣的供血主要为胫后动脉、腓动脉发出3～7支水平穿出深筋膜的穿支动脉，穿出深筋膜后分为上行支、下行支、前支、后支。上行支、下行支在肌间隙吻合成链状筋膜血管链，筋膜血管链与其他营养血管网相吻合，由穿支血管蒂沿纵行筋膜血管网对皮瓣进行供血并由其伴行的静脉进行回流。钟世镇等[11]解剖学研究表明，只要有1～2纵行的筋膜血管网对皮瓣进行供血，就可构成远端蒂动脉穿支筋膜蒂皮瓣血供可靠的解剖学基础。我们以此为理论基础，在Doppler辅助下设计皮瓣，确定穿支血管的数量并准确定位。

本组病例中我们应用带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮瓣、带腓动脉外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣、带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮瓣及带腓动脉外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣逆行转移修复小儿足踝部软组织缺损，其血供主要由胫前动脉、胫后动脉及其腓动脉通过内、外踝前、后动脉组成的血管网穿支血管筋膜血管链之间形成交通支，逆行营养皮瓣，皮瓣静脉回流主要依靠穿支血管伴行静脉及筋膜蒂血管链交通支。同时我们也注意到由于小儿发育的特殊性，穿支血管纤细，不同年龄，不同性别，胫后动脉穿支血管和腓动脉外踝后上穿支血管穿出点和口径存在很大的差异性，而对小儿穿支血管的研究相对较少，因此术前超声Doppler精确定位可以起到事半功倍的效果。术中将能带入皮瓣筋膜蒂的远、近端穿支血管尽量带入皮瓣，增加皮瓣血供，从而可扩大皮瓣切取面积，最大切取可达9.0 cm×18.0 cm。本组中2例均因切取时只带入一支穿支血管，且切取面积较大，因而出现皮瓣远端部分坏死。

对于皮瓣蒂部大、小隐静脉的处理，应尽量将皮瓣远端充盈的大、小隐静脉与创面浅静脉作吻合，以免静脉血倒灌，加重皮瓣肿胀，从而影响皮瓣远端血供[12]。本组中1例采用大隐静脉与创面浅静脉吻合，2例采用小隐静脉与创面浅静脉吻合，其余9例均在蒂部结扎大、小隐静脉，但均出现皮瓣血供障碍。另外由于小儿心智发育的特殊性，我们在患儿麻醉清醒后及早予以心理干预，2周后在康复师指导下行功能锻炼，部分患儿一周左右即开始辅助性锻炼，尽可能减少对患儿心理发育及功能恢复的影响。

术中注意事项：⑴术前常规使用超声Doppler血流探测仪确定穿支血管的位置（此操作最好由有经验的医生或术者亲自完成）。⑵皮瓣切取时找到穿支血管后尽量不要去显露穿支血管，将其与筋膜蒂形成一整体，避免对穿支血管的刺激。⑶儿童皮下脂肪相对丰富，切取皮瓣后可对皮瓣四周脂肪组织适当修剪，以皮瓣边缘渗血活跃为原则，必要时可在手术放大镜或显微镜下操作。⑷儿童对手术和麻醉创伤的耐受性远低于成人，为确保手术安全，应尽量缩短手术时间和维持血容量的稳定。⑸儿童心理发育不是很成熟，要取得患儿术前、术后的配合，术前要与患儿及其家属进行完全有效的沟通，解除他们对手术的恐惧，术中使用全身麻醉，术后肢体采用长腿石膏托外固定，妥善保护术区皮瓣，并及时有效地处理术后疼痛，必要时可以进行镇静治疗。⑹早期在康复师指导下进行康复锻炼，尽快恢复肢体功能；并对患儿进行心理干预，尽量减轻创伤对患儿心理的负面影响[13]。⑺对于复合伤或污染较重的创面，采用负压引流可以减少换药次数，极大减轻患儿痛苦[14]，有效避免交叉感染及院内感染，创面培养无细菌再行皮瓣移植。

总之，小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修复小儿足踝部软组织缺损操作简单，疗效可靠，是理想的治疗方法之一。

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