99mTC-MIBI双时相加断层融合显像诊断甲状腺内异位甲状旁腺瘤伴功能亢进1例报道

徐 斌，严 程，应 红

(重庆市急救医疗中心核医学科 400014)

甲状旁腺是人体重要的内分泌器官之一，其分泌激素的主要靶器官为骨骼和肾脏，对维持血钙等平衡起重要作用。约有8.5%的甲状旁腺可发生异位，其中异位于甲状腺约0.2%[1]，易误诊为甲状腺原发性肿瘤，尤其并发甲状旁腺腺瘤或腺癌时。

1 临床资料

患者女，41岁，因“右侧髋关节疼痛1年余，加重5个月余，腰痛2 d”于2016年9月21日入院。外院行全身骨显像：“超级骨显像”伴颅骨“黑颅征”表现，考虑代谢性骨病；骨密度检测：重度骨质疏松(最负T值-5.5)。以“骨质疏松待查”收入院治疗。体格检查：脉搏80次/min，血压124/79 mm Hg。神志清楚，呼吸平稳。甲状腺不大。双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，无杂音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左肾区叩痛明显。右髋关节活动时疼痛加重，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。实验室检查：离子钙1.49 mmol/L、钙2.83 mmol/L，尿液分析+沉渣定量：白细胞总数86个/微升、粒细胞脂酶2+、尿蛋白质1+、微量清蛋白阳性，甲状旁腺激素(PTH)138.70 pmol/L。影像学检查：甲状腺超声：甲状腺回声稍增粗，甲状腺左侧叶低回声团，考虑腺瘤(TI-RADS 3级)；于2016年9月23日静脉注射99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI) 20 mCi后分别于15及120 min采集。15 min影像：甲状腺显影模糊，轮廓不清，左叶下极可见一椭圆形显像剂异常浓聚灶；120 min影像：甲状腺影像逐渐变淡，左叶下极仍可见一椭圆形显像剂异常浓聚灶。单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描(SPECT/CT)融合图像：甲状腺左叶下极可见显像剂异常浓聚灶，相应部位示甲状腺左叶中下极低密度结节影。

2016年9月26日静脉注射99mTc-MIBI 10 mCi后显像：血流相：颈动脉显影后6 s可见甲状腺显影。静态图像:甲状腺右叶位置正常，形态完整，右叶大小约5.2 cm×2.2 cm，显像剂分布均匀；左叶大小约5.6 cm×3.0 cm，左叶下极外份显像剂分布稀缺区。甲状腺、甲状旁腺SPECT显像：甲状腺左叶下极高功能结节影，结合甲状腺显像及PTH，考虑异位甲状旁腺腺瘤可能性大，见图1～3。

图2 SPECT/CT甲状旁腺显像(2016-9-23)

图3 99m Tc-MIBI甲状腺显像(2016-9-26)

图4 病理切片(HE,×100)

后全麻下行“异位甲状旁腺切除术”。术中见病变位于：甲状腺左叶明显增大，大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，腺叶下极深面可扪及直径约1.5 cm圆形质硬包块，包膜完整，与周围甲状腺组织有粘连，一并切除甲状腺下叶。送冰冻切片(苏木精伊红染色，HE)提示：甲状旁腺腺瘤，见图4。术后复查血钙1.92 mmol/L，PTH 6.58 pmol/L。

2 讨 论

甲状腺内异位甲状旁腺多位于右侧甲状腺下1/3,可能是在甲状腺发育早期,甲状旁腺与甲状腺侧叶融合,从而发生甲状腺内异位[2]，此例异位腺瘤位于甲状腺左侧叶下极。甲状旁腺瘤是原发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。甲状腺内异位甲状旁腺瘤临床甚为罕见[3],定位和定性诊断困难。因临床医生对本病认识不足,再则本病并发症广泛而复杂,易导致误诊漏诊。目前国内外甲状旁腺手术术前定位诊断的技术手段主要包括超声检查、颈胸部99mTc-MIBI SPECT 扫描及颈部增强CT[4]。有文献报道，SPECT/CT影像融合技术检测甲状旁腺病变的敏感性比单纯 SPECT 提高39%[5]。99mTc-MIBI SPECT/CT显像具有以下3个优点:(1)比99mTc-MIBI双时相平面显像有更高的病灶检出率，特别是对于增生病灶的检出率明显高于平面显像；(2)在鉴别病灶源是甲状腺还是甲状旁腺时，SPECT/CT具有一定的优势；(3)对于异位甲状旁腺腺瘤可提供正确的解剖位置，为手术方案制订提供重要依据[6]。99mTc-MIBI显像同时为亲肿瘤显像，研究表明99mTc-MIBI亲肿瘤显像诊断甲状腺癌，其结果显示，灵敏度73.81%，特异度79.21%，准确性77.62%[7]。故甲状腺癌也可有类似显像表现，须结合PTH进行鉴别。本例患者初诊为“骨质疏松待查”，由于病变原发病灶在甲状腺内,不易触及,甲状腺超声提示甲状腺内低回声团，考虑腺瘤。后因右髋疼痛伴腰痛,实验室检查血钙异常,PTH增高,才考虑甲状旁腺功能亢进,99mTC-MIBI双时相加SPECT/CT断层融合显像检查发现甲状腺内高功能结节影，并经手术证实为甲状旁腺瘤。临床上凡有骨关节疼痛,骨密度检查提示骨质疏松、血钙持续升高，应考虑为甲状旁腺功能亢进，需结合99mTC-MIBI双时相加SPECT/CT断层融合显像及PTH进行定位和定性诊断。甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤首选治疗方法是手术，术后多数患者可发生暂时性低钙血症，补充钙剂后会逐渐恢复，预后良好[8]。

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