抗苗勒氏管激素评价妇科腔镜手术对卵巢功能影响

随着妇科腹腔镜手术的广泛开展，临床医师关注的焦点集中在这类微创手术对卵巢储备功能的影响。卵巢储备功能是女性具有生育能力的重要标志，目前常见检查指标有：年龄、血清基础性激素如FSH、LH、E2，卵巢超声检查如平均卵巢体积（MOV）、窦卵泡计数（AFC）、卵巢基质动脉血流（如PSV）、卵巢刺激试验等，但上述指标在检测卵巢储备方面均存在一定的局限性[1]。血清抗苗勒氏管激素（AMH）主要由窦前卵泡及窦卵泡的颗粒细胞分泌，反映卵泡数量与质量储备，是近年来评价卵巢储备功能的热点指标之一。有研究发现年龄11～37岁血清AMH水平无明显变化，在月经周期中保持较恒定的水平，不受口服激素类药物的影响，故血清AMH成为反映卵巢储备的客观指标。本实验通过临床对比分析，测定各研究对象术前、术后1个月、术后6个月血清AMH、FSH、LH、E2水平，同时监测AFC指标来研究妇科腔镜手术对卵巢储备的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择我院2014年10月—2016年9月行腹腔镜下卵巢囊肿手术住院患者62例，年龄20～35岁，平均年龄（27.3±3.7）岁，BMI（21.75±2.24）kg/m2，其中最大囊肿直径大于5 cm的患者有40例（64.5%），小于5 cm的患者22例（35.5%）；双侧卵巢内异囊肿患者19例（30.1%），单侧患者43例（69.9%）；术前囊肿平均直径（6.12±1.90）cm，平均个数为（2.53±1.42）个。纳入标准：年龄20～35岁、术前月经规则（周期28～35 d）、最大囊肿直径均＞3 cm及无内分泌相关疾病。排除既往曾行子宫附件手术、术前检测血清FSH提示为绝经前水平、术前3个月曾经口服激素类药物、卵巢恶性肿瘤患者。测量卵巢子宫内膜异位囊肿两条经线，取其平均值。所有研究对象在术前检测血清肿瘤标志物，行子宫附件超声、CT、或盆腔MRI检查，初步排除卵巢恶性肿瘤可能，术后进行病理分析，证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有手术均采用腹腔镜手术。手术方法：先行盆腹腔探查术，常规收集腹腔冲洗液行细胞学检查，基本排除卵巢恶性肿瘤，剪开囊肿假包膜，钝锐结合剥除囊肿。剥离过程中巧克力囊肿容易破裂，则用吸引器吸净囊内巧克力样液体，生理盐水冲净囊肿内壁，辨认清楚层次后进行剥离，若囊肿假包膜与卵巢正常皮质粘连致密而导致无法分离病灶时，剪刀剪除。剥离标本分别送冰冻及病理检查，止血主要采用3/0可吸收线缝合止血，用间断或“8”字缝合法重塑卵巢形态。尽量不使用双极电凝，双极电凝钳偶尔用于盆壁及子宫内膜异位灶电灼术，需小心使用，手术中电凝功率均采用40～50 W，电凝时间均为2～4 s。

1.2.2 卵巢储备功能检测 所有患者分别于术前，术后1个月及术后6个月，于来月经第2～3天空腹抽取外周静脉血，闭经者于就诊当日早晨空腹抽肘静脉血5 ml，2 000 r/min离心，15 min，取上层血清2 ml置-20℃冰箱待测。放射免疫方法测定AMH、FSH、LH、E2、P。并在月经第5天经阴道超声测量基础窦状卵泡计数（AFC）及卵巢体积。

1.3 统计学方法

运用SPSS20.0进行统计分析。计量资料用（±s）表示，采用方差分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMH评价腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除术对卵巢储备影响的结果

腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除术手术前后卵巢储备指标变化：相对于术前，术后1个月及6个月，血清AMH水平均下降，P＜0.001，且术后6个月血清AMH水平低于术后1个月，P＜0.001。血清FSH水平虽术后1个月较术前升高，P＜0.05，但术后6个月与术前相比，差异无统计学意义，P＞0.05。FSH/LH、E2、LH、及AFC这些指标在手术前后各时间点对比，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

2.2 不同直径的卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后血清AMH水平

本次最大囊肿直径≥5 cm或＜5 cm，两组术后1个月和6个月与术前相比较，AMH值均下降，P＜0.001，且术后6个月下降更多。相对于术前，术后6个月，直径≥5 cm患者和直径＜5 cm患者血清AMH均下降。不同直径患者血清AMH下降情况，对比差异有统计学意义，P＜0.01。见表2。

2.3 单、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后血清AMH水平

不论是单侧卵巢囊肿是双侧卵巢囊肿，术后1个月和6个月与术前相比较，AMH值均下降，P＜0.001，且术后6个月下降更多。术后6个月与术前相比较，单侧卵巢囊肿和双侧卵巢囊肿患者血清AMH均下降，两组血清AMH下降情况对比，差异有统计学意义，P＜0.001。见表2。

表1 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术前术后卵巢储备指标水平（±s）

表1 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术前术后卵巢储备指标水平（±s）

表2 不同直径的卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后血清AMH水平比较（±s）

表2 不同直径的卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后血清AMH水平比较（±s）

3 讨论

目前，腹腔镜诊断被认为是国内外子宫内膜异位症诊断的“金标准”。腹腔镜手术是公认的卵巢子宫内膜异位囊肿首选术式，但近年国内外一些研究发现，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术可能在一定程度上损害卵巢储备能力。多数学者将血清基础FSH作为评价卵巢储备能力的经典指标，但由于其在不同月经周期中的波动性限制了它的应用。Ozaki R[2]等研究则发现，目前血清FSH等指标在评价卵巢有创术后卵巢储备方面的能力有限。AMH是由卵巢颗粒细胞分泌，与体内其他激素如FSH、LH、INH-B无关，且不受下丘脑-垂体-卵巢轴调节的影响。有研究表明[3]，血清AMH水平原始卵泡的数量及早期卵泡的发育情况，与年龄相关，不需要根据月经周期抽血，不受类固醇激素的影响，所以临床上采用血清AMH评价及预测卵巢手术后的卵巢储备功能更简单易行。

本研究结果显示，相对于术前，腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术后1个月和6个月，血清AMH水平进行性下降，说明此手术方式对卵巢储备功能有不利影响。有研究显示[4-5]，卵巢囊肿剥除术中超过90%的剥下来的囊肿都带有毗邻的正常卵巢组织，并且卵巢上异位子宫内膜具有侵袭性生长的生物学特性，可破坏相邻的卵巢组织，降低了卵巢储备功能。本次研究进一步的发现，当最大囊肿直径大于5 cm或为双侧囊肿时，血清AMH下降更加显著。

本研究显示，相对于单侧，双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备的不良影响更严重，可能的原因是：（1）双侧卵巢囊肿剥除带走更多的卵巢组织和卵泡；（2）子宫内膜异位程度更重；（3）双侧卵巢囊肿术后无健侧卵巢可予以代偿[6-7]。相对于术前，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后1个月血清FSH水平升高，P＜0.05，但术后6个月差异无统计学意义，P＞0.05；在各时间点LH，E2，AFC这些指标均没有明显变化，P＞0.05，血清AMH水平术后较术前明显下降。说明血清AMH水平评价卵巢储备功能较基础FSH水平更加敏感。既往研究多应用血清FSH、LH、E2等基础内分泌指标来评价卵巢储备能力，但是一些研究却发现，在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后，相同患者其内分泌检查指标，如血清FSH等指标水平并没有显著升高。一些学者研究[8]认为卵巢卵泡池内的原始卵泡与血清AMH水平呈显著正相关，相对于其他的指标，血清AMH能更早、更稳定、更敏感的反应卵巢储备水平，具有较大的临床应用价值。

本次研究表明，相对于腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术前，AMH水平在术后1个月及术后随访6个月呈现进行性逐步下降；相对于单侧，双侧囊肿术后血清AMH水平下降得更明显；相对于小于5 cm的囊肿，最大囊肿直径大于5 cm术后血清AMH水平下降更显著；评价卵巢剥除术后卵巢储备方面其他指标，如血清FSH、LH、E2等并不显著；AFC并不适合作为评价卵巢囊肿剥除术后卵巢储备的指标，可能的原因是卵巢囊肿影响术前AFC的准确测量。

综上所述，血清AMH水平在评价腹腔镜手术后卵巢储备能力方面优于其他的指标，具有较好的临床应用价值。

表3 单、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后血清AMH水平比较（±s）

表3 单、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后血清AMH水平比较（±s）

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