带蒂皮瓣修复指端缺损30例临床报道

刘欢，李崇杰，梁晓旭，沙德峰，于灏

（沈阳医学院附属中心医院 手外1科，辽宁 沈阳 110024）

目前，对于手外伤后指端皮肤软组织缺损并伴骨、关节、肌腱等组织缺损裸露病例，具有较多的修复方法，如：腹部皮瓣、邻指皮瓣、游离植皮等。患者术后对患指外观、活动能力等指标存在较高的要求，因此操作简单、副作用小、供区损伤少的手术方式已经在临床广为应用[1-4]。2017年1月-6月我科收治指端缺损患者30例，根据缺损的范围及程度，采用不同手术治疗，均取得了满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，女13例，男17例；年龄23～65岁，平均42岁。损伤指别：拇指5例，示指8例，中指7例，环指8例，小指2例。指端缺损＜1.0 cm 15例，缺损在1.0～2.0 cm之间8例，缺损＞2.0 cm且指骨外露4例，单纯指端腹侧缺损＜2.0 cm 3例。住院时间7～30d，平均 10 d。

1.2 手术方法

⑴指端缺损超过1.0 cm且无骨外露，采用“V-Y”推进皮瓣法。在缺损指端的一侧形成一个倒三角形皮瓣，直边切口在手指的侧中线上，远端在甲沟侧缘与底边相交处，皮瓣的底边为缺损区掌侧截面的宽度，一般为0.5～1.2 cm，将皮肤及皮下软组织切取推进覆盖创区。⑵缺损在1.0～2.0 cm采用指动脉逆行岛状皮瓣。在患指近节指侧方设计一以中、近节指动脉为轴点，以点至指根部指动脉搏动处连线为轴，依指端创面外形和大小于指侧方取略大于创面的皮瓣，以龙胆紫溶液术中画线标识，皮瓣的两侧不超过指掌、背侧的正中线，近端不超过近指横纹，面积2 cm2～5 cm2，解剖平面为深筋膜和腱鞘浅层之间的疏松层，在手术显微镜下将指神经及指动脉分出游离，血管夹临时夹闭皮瓣近端指动脉，松开止血带，如皮瓣红润，创缘渗血，红白反应良好，结扎切断指动脉近端，在指动脉深层游离皮瓣，皮瓣切取成功后经明道旋转皮瓣，覆盖创面。⑶指端缺损超过2.0 cm指骨外露采用腹部皮管修复法。在腹壁下动脉体表投影点，设计皮管，腹部皮管直径略大于外露指骨，将外露指骨嵌入到设计的皮管中，术后3周断蒂。⑷单纯指腹处缺损＜2.0 cm，在邻近手指中节背侧设计大于创区的皮瓣，将皮瓣翻转，且皮瓣一端仍与供区相连，将皮瓣覆盖创面，供区打包植皮，邻指皮瓣术后2周断蒂。

1.3 术后处理

术后常规应用抗菌、抗凝、解痉、促愈合等药物对症治疗，定期换药更换敷料。拆线后在康复医生指导下对患指的主、被动屈伸功能行康复训练，配合支具或使用手指压力手套帮助皮瓣进一步消肿和塑形。

2 结果

术后30例均获得随访，时间2～4个月。所有患者均Ⅰ期愈合，无明显皮瓣坏死、功能障碍等并发症，皮瓣外观满意，无明显臃肿，手指功能良好。四种皮瓣治疗指端缺损，“V-Y”推进皮瓣术后皮瓣肿胀程度最小，且两点辨别觉最高。腹部皮瓣修复术后皮瓣肿胀程度最高，两点辨别觉最差。逆行岛状皮瓣及邻指皮瓣术后肿胀程度及两点辨别觉居中。术后所有患者指端外形均较满意，腹部皮管及邻指皮瓣修复者需二次手术，手术创伤较大，经济费用较高。

3 讨论

治疗指端缺损的手术方法较多，如何根据指端缺损的程度选择适合的手术治疗方法，是我们临床工作者的一项重要的选择。推进皮瓣是利用指端丰富的微血管网以及皮下组织可移动性，利用创缘邻近皮肤推移覆盖指端缺损创面。孙金刚等[5]应用改良“V-Y”推进皮瓣治疗46例指尖缺损，皮瓣、植皮全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，术后随访2～9个月，明显改善了手指外形，两点辨别觉，触、痛、温觉与正常手指无明显差异，手指功能满意。此类推进皮瓣是局域性皮瓣，供受区皮肤色泽、质地及组织结构相似，修复后指端皮肤耐磨，外观及功能良好，手术简单易行，无需特殊设备和显微外科技术，但只能修复面积较小的皮肤缺损。指动脉逆行岛状皮瓣以指固有动脉、神经走向为轴线，旋转点最远不超过远侧指间关节，牵起皮瓣保留指固有动脉及周围筋膜组织为蒂，旋转180°移至指端缺损创面。王淑杰等[6]采用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端皮肤脱套伤15例，获得良好效果。该皮瓣与受区皮肤相近，耐磨，外形满意，但牺牲了一条主要动脉，导致患指的耐寒性、外形及屈伸功能均差于“V-Y”推进皮瓣。腹部皮管及邻指皮瓣由于需要再次手术，对患者的创伤及经济负担较大。

指端缺损修复应采取个体化治疗方案。根据缺损类型、损伤的指别、患者的职业、年龄，结合患者意愿、医疗条件等确定治疗方案，以尽量保留伤指长度，恢复伤指外形、感觉及功能为治疗原则。对于有再植条件的离断指端，应用显微外科技术进行再植是最好的治疗方法，对于无法再植的指端缺损的治疗仍以皮瓣修复为主。目前随着人们对血管再生、上皮细胞新生、组织工程等研究的深入，期望能够找到一种操作简便、安全可靠、创伤小且能使伤指恢复良好的外形和功能的治疗方法[7]。