1例骨折合并静脉血栓大面积压疮患者的护理

梁静勇

（广西贵港市平南第二人民医院骨一科，广西 贵港 537300）

压疮常发生于长期躺卧或坐位的病人，引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫造成的局部组织缺血缺氧，或者长期受潮湿、摩擦等物理化学因素刺激引起的组织破损和坏死[1]。2016年04月18日本科收治了一例股骨颈骨折后卧床40天，并发全身多处、大面积Ⅱ～Ⅳ期压疮患者，经积极控制感染、全身营养支持，使用水凝胶加外科锐器清创术处理，所有压疮治愈，汇报如下。

1 临床资料

患者，女，年龄：75岁，因“跌伤致右髋部疼痛畸形、活动受限40天”诊断为右股骨颈头下型骨折、多处压疮，由急诊入住我科，体格检查：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP106/70mmHg，神志清，精神差，消瘦，双下肢屈曲、活动受限，右下肢呈内收内旋畸形，右髋局部肿胀，右髋关节活动受限，双足肿胀、远端血运感觉良好，左下肢垂足，不能背伸；患者全身见多处不同分期压疮，躯干、四肢均有粪便污染。追问病史，患者40天前跌伤后曾到我院摄片检查，后自用草药外敷（具体不详）。老人独居，伤后长期卧床、生活护理不周，压疮发生时间不明确。辅助检查：白细胞19.35×10^9/L、血小板555×10^9/L、血浆D-二聚体测定 5.06μg/ml， C-反应蛋白测定(金标法) 25.6mg/L，超敏C反应蛋白测定(金标法) ＞5.0mg/L，钠测定 150.0mmol/L、氯测定 106.2mmol/L，白蛋白测定30g/L、总蛋白测定56.0g/L。双下肢血管B超结果示：左下肢静脉血栓形成。住院期间给予多处压疮换药、清创、控制感染、右股骨颈骨折人工髋关节置换、促进骨折生长愈合、消肿止痛、抗凝、抗血小板聚集，全身营养支持、增强免疫力，因患者一度情绪低落，特别予加强心理支持等对症处理。经二个多月的治疗和护理后，患者精神好，全身多处压疮创面全部愈合，局部无压痛。

2 评估及护理

2.1 皮肤情况评估

患者全身各处压疮部位、分期、范围及创面情况分别是：背

部偏右侧为Ⅲ期，创面3cm×2cm皮肤破溃，中部苍白，渗液；1骶尾部IV期压疮创面10cm×8cm，在创面12点至2点钟方向有深1cm潜行，在4点至6点钟方向有深3cm潜行，伤口深达骨面，肌腱外露，中部见血性及脓性渗液、有臭味[2]；左膝部外侧IV期，创面10cm×8cm深达骨面，肌腱外露，中部见血性及脓性渗液，周缘红肿明显；右膝部IV期创面10cm×8cm深达骨面，肌腱外露，中部见血性及脓性渗液，周缘红肿明显；左足跟外侧Ⅲ期创面4cm×3cm表面黑色痂皮覆盖，压之有波动感；右内踝Ⅲ期2cm×2cm创面苍白、渗液；左、右大腿内后侧及会阴部分别有大小约20cm×15cm、22cm×16cm和10cm×6cm的Ⅱ期压疮，局部红肿，部分渗液。

2.2 压疮局部的处理

2.2.1 背部、骶尾部、膝部、足跟部先使用联合清创法，前三天用过氧化氢溶液清洗，清除创面污染物，再用生理盐水反复冲洗，然后使用水凝胶在创面均匀外涂大约5mm厚度，最后以泡沫敷料包扎覆盖压疮创面。每班观察敷料表面渗液情况，每天换药1～2次不等。三天后按照保守性锐器清创指南，用无菌有齿镊提起坏死组织，再用无菌手术剪剪除，清创后涂抹水凝胶，外盖泡沫敷料与薄膜。采用边溶解边剪除的方法，不但不会损伤正常组织引起疼痛和出血，还可加速清创过程，清除坏死组织，为伤口提供良好的生长环境[3]。骶尾部压疮伤口有深潜行，后期采用负压吸引及医疗手段行缺损创面皮瓣修复术。

2.2.2 大腿及会阴部创面太大、渗液相对较少，而泡沫敷料费用较高，所以该部位用上述方法充分清洗并外涂水凝胶后，使用无菌棉垫外加医用无菌薄膜覆盖。每天换药1次。受到大小便污染时随时换药。

2.3 基础护理

2.3.1 体位护理2.3.1.1 护理难点

难点一：患者家属反映患者在伤后近段时间偶有胡言乱语现象，检查患者神志清楚，精神状态差，言语清晰，思维正常，但情绪低落，对于康复没有信心，对功能锻炼不配合，对医护人员的询问只偶尔低声回应简单的几个字，查体也不愿合作。

难点二：患者为右股骨颈骨折致右下肢呈内收内旋畸形，双下肢均疼痛明显（活动时尤甚），且伤后长期固定于左侧卧位、双膝屈曲，双下肢活动均受限，左足下垂，入院第二天查B超结果提示左下肢静脉血栓形成。根据病情需要，患者左右下肢均应制动，侧卧位对病情不利，但患者背部、骶尾部已存在大面积压疮，需要减压，亦不适宜长期平卧。致使翻身及压疮的预防护理难度飙升。

2.3.1.2 以体位变换代替翻身活动

为了避免局部长期受压，护理中翻身角度以患者感觉舒适、不加重疼痛为限，采用右侧15°～30°上肢良肢位、左侧5°～30°上肢良肢位、平卧位交替循环进行体位的变换。同时保持双下肢抬高、制动。

2.3.1.3 减压措施

卧海绵垫，并在受压部位下方垫水枕减压，每次翻身的同时将床单扯平、清理碎屑，保持床单元整洁、干燥。

2.3.1.4 床头挂防压疮警示标识及翻身卡，每1～2小时变换体位一次，肢体尽量摆放于良肢位，翻身时动作要轻柔、不可有拖拉拽病人的动作。

2.3.2 口腔、皮肤护理

每天口腔护理2次，全身擦浴1次，会阴部用温水擦洗2次，尿道口用0.5%碘伏消毒液消毒2次，每次排便后及时清理污物，擦洗肛周及会阴皮肤，保持局部清洁、干燥。

3 营养支持

给予易消化、高蛋白高钙、高热量、富含维生素及纤维素饮食，患者食欲差，按医嘱静脉供给复方氨基酸注射液、人血白蛋白、脂肪乳注射液。

4 心理社会支持

患者及家属对治疗疾病的态度不是很积极，患者情绪低落，予适当鼓励患者，加强巡视观察、反复主动与患者交流、指导并帮助功能锻炼。同时向家属了解家庭情况，鼓励其家庭成员互相体谅、做好分工，轮流陪伴患者。

5 结果

在住院第6天后双大腿及会阴部Ⅱ期压疮已愈合，第60天后背部、膝部、足跟部压疮已愈合，骶尾部压疮修复的皮瓣受大小便刺激及活动等影响，至住院第83天才完全愈合。

6 讨论

6.1 过氧化氢是一种较强的氧化剂，属中高效消毒剂，具有杀菌作用快、能力强、杀菌谱广、刺激性小、腐蚀性低、容易气化、不残留有毒物质等优点[4]，用过氧化氢进行感染伤口局部清洗消毒，可快速清除坏死组织，促进创面愈合。

6.2 水凝胶配合泡沫敷料覆盖创面形成封闭式空间，可使坏死组织的溶解、脱落，促进组织再生，对于Ⅱ期压疮治疗效果良好。但相对Ⅲ～Ⅳ期压疮，则是结合保守性锐器清创，更能快速清除伤口局部的坏死组织，减少细菌，有利于控制感染和继发性感染。

6.3 患者双下肢活动受限且配合度差，体位的安置难度增加，可以适当增加翻身次数，体位变换达到减压效果即可，翻身角度不能过大。

6.4 压疮面积大、分期严重，处理不及时有引起败血症、全身感染、甚至生命危险。我们在积极控制感染的同时，加强营养支持，注意局部减压，劝导患者家属参与护理，取得良好效果。