糖尿病肾病患者血液透析诱导期低血糖的护理

魏 敏

（山东省淄博市中心医院血液透析室，山东 淄博 255036）

1 临床资料

患者女，45岁，15年前因烦渴、多尿、多饮、逐渐消瘦，在当地医院检查血糖25mmol/l,诊断为2型糖尿病，开始应用胰岛素降糖，血糖控制尚可。5年前发现尿蛋白1+到2+，未给予诊治，3年前诊断为高血压，2年前复查肾功能时发现肌酐升高为160umol/L未给予积极治疗。1月前因双下肢浮肿就诊于当地医院，检查肌酐600umol/L，给予对症支持治疗后疗效甚微出院，5天前在外地医院行动静脉内瘘成形术。2015年10月13日因严重浮肿,肌酐升高580umol/L，尿400ml/24h，为进一步治疗来我院就诊。入院诊断：1.尿毒症2型糖尿病性肾病；2.2型糖尿病；3.高血压病3级（极高危组）；4.动静脉内瘘成形术后。10月15日颈内静脉置管，于2015年10月16日在我科行血液透析治疗。

2 诱导期过程

2.1 第一次血液透析

2.1.1 血液透析处方

治疗模式HD，透析器13G，血管通路为颈内静脉插管，抗凝剂为低分子肝素钙1500U，脱水量1500mL，血流量160mlmin，钾2.0mmol/L，钠140 mmol/L，钙1.25mmol/L,透析时间2h，碳酸氢盐无糖透析液。

2.1.2 主要护理问题

（1）失衡综合征；（2）低血糖；（3）中心静脉置管的护理；（4）饮食护理；（尤其液体入量的控制及糖尿病肾病的饮食）；（5）内瘘的护理与锻炼。

2.1.3 护理

针对患者出现的护理问题进行健康宣教，尤其是液体的入量为前24h的尿量加500mL是下一个24h水的总入量，包括喝的水、粥、牛奶，蔬菜、水果等食物所含的水及静脉输入的液体。同时在糖尿病饮食的基础上增加优质蛋白的入量如鸡蛋、瘦肉、牛奶等，并做好总热量的控制。为防止下一次透析发生低血糖，建议透析早晨胰岛素用量由10U改为8U，上机血压136/81mmHg，脉搏90次/min，透析1h血压135/81mnmHg，脉搏92次/min，透析2h血压144/83mmHg，脉搏89次/min，首次透析顺利。

2.2 第二次血液透析

2.2.1 血液透析处方

治疗模式HD，透析器13G，血管通路为颈内静脉插管，抗凝剂为低分子肝素钙2000 U，脱水量2000mL，血流量170ml/min，钾2.0mmol/L，钠140mmol/L，钙1.25mmol/L，透析时间3h，碳酸氢盐无糖透析液。

2.2.2 主要护理问题：低血糖

2.2.3 护理

因患者早晨胰岛素用量忘记减量，透析过程中有可能发生低血糖，故为其准备了糖块，以备之需，同时加强巡视与观察。上机血压169/95mmHg，脉搏80次/min，透析1 h血压165/90mmHg，脉搏80次/min，透析2h感到头晕，无出汗心慌恶心呕吐头痛等不适，测床边血糖3.9mmol/L，血压163/88mmHg，脉搏87次/min，立即给予2块糖口服，症状好转，透析3h血压160/84mmHg，脉搏81次/min，透析顺利结束。

2.3 第三次血液透析

2.3.1 血液透析处方

治疗模式HD，透析器13G，血管通路为颈内静脉插管，抗凝剂为低分子肝素钙2000U，脱水量3000mL，血流量180ml/min，钾2.0mmol/L，钠140mmol/L，钙1.25mmol/L，透析时间4h，碳酸氢盐无糖透析液。

2.3.2 主要护理问题：（1）低血糖；（2）失衡综合征

2.3.3 护理

患者早晨胰岛素用量8U，上机血压136/81mmHg，脉搏90次/min，透析1h血压163/98mmHg，脉搏81次，透析2h血压171/99mmHg，脉搏78次/min，透析2 h15 min，诉说轻微头晕，口服1块糖好转，透析3h血压173/92 mmHg，脉搏80次/min，透析4h血压169/95 mmHg，脉搏77次/min，透析无不适，顺利结束。

3 分析与护理

（1）肾功能恶化时，胰岛素的灭活和清除减少,肾糖原异生减低，同时可能伴食物摄取的减少，应及时减少胰岛素剂量。胰岛素是大分子物质，不能被血液透析所清除，而葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜，因透析液是无糖透析液，据多项研究发现，无糖透析液易引起低血糖的发生。国外研究发现，使用无糖透析液进行血液透析时，受分子梯度的影响，血液中的葡萄糖通过透析膜进入透析液中，导致葡萄糖不断被清除，葡萄糖每小时约丢失5.5g；我国研究也发现，使用无糖透析液透析时机体每4h丢失葡萄糖（30±9）g，二者研究结果相似。但目前透析液已由醋酸盐转变为无糖碳酸盐透析液，人们从细菌繁殖的观点考虑认为不含葡萄糖的透析液更安全[2]，所以机体部分葡萄糖丢失。导致低血糖的发生。

（2）低血糖的临床表现主要为表情淡漠、神志恍惚、心慌、出汗、头晕、皮肤湿冷、面色苍白、脉搏细速等。患者低血糖如果不及时纠正可导致低血压的发生。低血糖可导致对低血压的压力反射和交感神经减弱，心脏迷走神经反射降低，加重低血压反应，导致病死率增加。低血糖还可引起心绞痛发作、眼底出血等。血液透析期间发生低血糖，可使患者红细胞的脆性增加，贫血加重。长期反复低血糖发生，脑细胞可发生不可逆的病理改变，如点状出血、脑水肿、坏死、软化等，患者智力下降甚至发展为痴呆症[3]。

（3）血液透析诱导期是指患者开始血液透析的最初一段时期的透析，大部分患者对透析疗法的知识缺乏，首次透析均表现有不同程度紧张、焦虑，甚至恐惧。此时，患者在生理和心理方面都面临着重大的转折，容易出现各种并发症甚至危及生命。强烈的情绪反应刺激机体产生一系列病理反应导致心脑血管等方面并发症的发生，因此帮助此期患者顺利过渡并提高他们的生活质量是十分重要的[4]。透析期间补充优质蛋白。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0～1.2g/kg体重。摄入足够的热量，控制钠、水、钾、磷的摄入。补充钙和维生素。此病人颈内静脉置管，告诉病人留置于颈部的导管：（1）避免患部感染：①按时换药。②洗澡时避免弄湿敷料，保持清洁干燥。③每天可用镜子观察患部，若感红肿热痛，立即通知医护人员。④勿自行将胶布撕开及用手碰触患部。（2）避免导管松脱与滑落：①固定导管的胶布松脱时，立即通知医护人员。②每天可用镜子观察导管在外的长度，避免导管已滑出而没有察觉的情况发生。③固定导管的胶布松脱时，可自行黏贴牢固，勿牵扯。（3）固定导管通畅：护理人员会于透析完毕后，由导管注入稀释的抗凝剂，以防凝固。（4）颈部可自由活动，但勿过度转动。（5）带管期间穿开身上衣，使颈部暴露便于上机、下机的操作。同时告诉病人动静脉内瘘的护理与锻炼。有资料显示，DN患者血液透析过程中低血糖总发生率为34.4%，其中74.4%发生在血液透析2～4 h[4]，而病人第一次透析是2h，所以此病人第一次透析未发生低血糖反应。

（4）糖尿病肾病患者血液透析时，胰岛素用量应个体化，有学者[5]表明，DN患者在透析过程中的血糖最好控制在11～12 mmol／L，可减少并发症的发生。在透析前应根据医嘱或患者的血糖水平适当调整胰岛素的用量。在此过程中若有不适及早指导进食或糖块，加强观察，询问感觉，及时处理。

（5）本病例由于进行了预防性护理，提前给予护理干预，即减少了病人的痛苦，又节省了医疗费用，使病人顺利通过诱导期血液透析。

综上所述.糖尿病肾病患者在血液透析治疗较易出现低血糖反应情况，在进行护理期间要积极的采取有效护理方案重视全面的关注病情变化，进而有效的减少或者避免产生低血糖问题。通过进行科学性的护理，一方面可以降低低血糖发生率，另一方面也能够在为患者提供全面、优质的护理服务期间得到普遍的满意度。因此，值得将此护理举措进行推广实践。