指黏液囊肿

马彦明，苏云，谭灿

（1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）

指黏液囊肿（Digital mucous cyst，DMC）是发生在指/趾端的、易诊断却高复发率的良性肿块，首先由Jones和Markin在1880年报道，当时被描述为皮肤的滑膜病变（synovial lesions of the skin）[1]。随后不同学者对其有不同描述[2]：黏液囊肿 (mucous cyst)、黏液表皮囊肿（myxomatous cutaneous cyst）、关节周围纤维瘤（periarticular fibroma）、甲周腱鞘囊肿（periungual ganglion cyst）、表皮囊肿（epidermal cyst）、指甲囊肿（nail cyst）。DMC多位于指/趾远端指间关节的背侧面或指甲皱襞近端的缓慢增长的孤立性肿块，中老年女性多见，男性病例也不少见；多为半透明、橡胶样单发结节，但也有多发的报道[3]，台湾学者曾报道一例单个手指多达17个黏液囊肿，其直径为3～10 mm。尽管多发生于手指，也有出现于脚趾的报道[4，5]。目前对其发生的原因及病理还没有一个确切的认识，国内外学者对其发病机制及治疗还没有一致的看法。其治疗方法较多，但存在不同程度的并发症，手术是较好的治疗方案。通过阅读大量的国内外相关文献，本文就其病因、发病机制、分类、临床表现、诊断与鉴别诊断，及其治疗等方面进行综述。

1 病因学

DMC发生机制目前尚不清楚，可能与创伤有密切关系，但具体联系仍不清楚[5]。目前比较公认的观点[6]是DMC由邻近关节纤维囊和滑膜组织的退行性病变引起。影像学和手术也表明DMC与骨关节炎（OA）的关系，特别是当骨性关节炎与Heberden结节共存时，这种关系更明确。在OA中黏液囊肿患病率明显增加，范围从64%～93%[7]。骨赘的形成与发展和OA引起的滑液增加有可能是形成DMC的因素。

2 发病机制

对于DMC的发病机制，尚未完全研究清楚，两个独立发病机制占主导地位[8]。第一种是黏液型（浅表型），由于真皮成纤维细胞化生，导致透明质酸过量生成，最后聚集成囊肿。这种类型与邻近关节没有关系，被认为是局部皮肤黏蛋白沉积症。第二种是腱鞘囊肿型（深型）：透明质酸从退行性关节通过连接囊肿与退行性关节之间的蒂流出，应用亚甲蓝可以追踪到。在这两种类型中，DMC内壁无真正上皮细胞，因此DMC更确切的应该是假性囊肿[9]。

3 临床分类

由于发病机制不明确，目前临床上多倾向于根据部位分两类。第一类：位于远节指间关节与指/趾甲根部的外皮之间的背侧，是DMC最典型的位置。这类囊肿位置或深或浅，并且挤压囊肿，有透明清亮液体流出。较深的囊肿可能会引起指甲纵行凹槽。第二类：位于指甲皱襞近端。与第一类相比，在该位置的DMC可以产生更深的指甲凹槽。由于生长空间受限，这类指黏液囊肿具有独特的临床表现，主要影响甲床微循环、功能及指甲形态与完整性，取决于其具体部位、大小。

4 临床特点

DMC多为圆形的、无症状的，好发于优势手的示指、中指[10]；囊肿表面光滑，粉红色或白色。DMC会引起指甲营养不良，约占24%[11]。DMC也会引起指甲畸形[12]，与DMC位置有关。当DMC位于指甲皱襞近端下时，指甲凹沟状畸形；当DMC位于指甲下边，指甲会出现凸形畸形；当DMC出现在指甲皱襞近端与指甲之间，指甲纵行凹槽畸形。大部分DMC伴有骨性关节炎，特别是腱鞘囊肿型，X线可发现关节退行性病变，甚至骨赘。

5 诊断与鉴别诊断

DMC多表现为指远端背侧圆形、半圆形的结节，质软，内含透明或半透明液体，较易诊断。在指甲皱襞近端，特别是伴有指甲变化时，DMC较易诊断。但有误诊可能，Makaram N等[13]学者报道了汗腺腺瘤样囊肿发生在手指上，被误诊为DMC，术后复发。对于症状不典型的DMC，更应与下列疾病相鉴别[1]：类风湿结节、Heberden结节、表皮样囊肿、黏液瘤、肢端纤维胶滑瘤等。可以使用多种方式来诊断比较困难的病变，特别对位置较深、无明显症状的病例。透照、细针穿刺、电子显微镜、亚甲蓝注射、超声等均可用于DMC的诊断。但最终的确诊仍需要组织病理，特别对于位置较深及不典型的DMC。也有文献报道[14]MRI能够辨别出直径约1 mm的病变，并且能够精确诊断甲下囊肿。但是由于MRI价格昂贵，很难成为常规的诊断手段。

6 治疗

DMC的治疗包括手术治疗与保守治疗，如果DMC没有症状，可以观察，不予处理；如果有临床症状或影响指功能，则多选择手术治疗。

6.1 保守治疗

保守治疗方法有很多，包括穿刺、硬化剂/类固醇激素注射、冷冻术、CO2激光气化、红外线凝固。

6.1.1 细针穿刺

用21号或25号细针穿刺[4，15]，然后挤压囊肿内容物，使其从穿刺口流出，并尽可能地将内容物排出干净。反复上述操作可以治愈，据报道其治愈率达70%[4]，并且该治疗方法操作简单，患者在家就可以自行操作。但其复发率较高，可达28%～50%，而且有2%～3%的感染率，因此目前已很少采用。

6.1.2 硬化剂/类固醇激素注射

硬化剂治疗已在下肢静脉曲张、静脉畸形、动脉瘤样囊肿等血管性疾病治疗中取得良好疗效[16，17]。在DMC治疗中，也取得良好的效果。硬化剂能够破坏成纤维细胞细胞膜，从而损伤病灶供血血管的内皮细胞，激发凝血引起血栓闭塞，使得成纤维细胞死亡，从而达到治愈的效果。常用的硬化剂包括化学试剂（碘、酒精）、渗透性试剂（高渗盐水、水杨酸）、洗涤剂（十四烷基硫酸钠、聚多卡醇、泛影葡胺）。其治愈率也较高，但有很高的复发率，达30%～70%。而且注射硬化剂可能引起皮肤坏死、剧烈的疼痛等不适。类固醇激素注射治疗能够减轻关节液渗出，降低关节腔压力，从而降低指黏液囊肿的发生。

6.1.3 液氮冷冻术

液氮的温度是-183℃，超低温能够杀死成纤维细胞[18]。将囊肿内容物全部排出，然后将足够的液氮注射入囊内，形成一个围绕囊肿边缘至少2 mm的冰球，采用冷冻熔化方案（冷冻15～30 s，然后解冻60～90 s）进行治疗。特别对腱鞘囊肿型，其治疗范围应包括囊肿基底以及与远节指间关节之间的囊肿蒂，从而阻碍了邻近关节的关节液随蒂流出。一般来讲，冷冻范围越大，治愈率就越高。

6.1.4 CO2激光器气化与红外线凝固疗法

CO2激光器气化[19]是通过CO2激光器照射囊肿，范围稍大。设置激光参数包括能量、光点、脉冲、辐射度、能量密度。囊肿内容物必须在蒸发之前全部排出，双氧水清洗创口后，若仍有囊肿残留，可再次照射。其具有治疗快、感染率低、瘢痕小等优点。然而该治疗需要的CO2激光器昂贵，并且需要专业知识，从而限制了其在临床应用。红外线凝固疗法治疗指黏液囊肿的报道较少。Lonsdale-Eccles AA[20]报道用红外线凝固疗法治疗DMC，对86%患者有效，其中73%的患者经一次治疗后完全治愈。

6.2 手术治疗

相对于保守治疗，手术治疗具有较高的治愈率，较低的复发率，适用于几乎所有DMC，是目前治疗DMC的首选治疗方案[10]。手术方案有多种，大体可分为单纯的囊肿切除术、DMC及骨赘全切术、囊肿保护性骨赘切除术。

6.2.1 单纯囊肿切除术

切除范围包括囊肿及其表面没有血运的皮肤。沿囊肿四周做一梭形切口，然后沿着囊壁分离，将囊肿完整剥离后，缝合。单纯切除囊肿术[21，22]的切除范围较少，对周围软组织损伤较小，操作简单，术后对邻近关节活动度的影响较少。但切口闭合是难点，尤其对于位置表浅、体积较大的DMC，由于其皮肤很薄，单纯缝合后容易坏死。因此国内外学者设计了多种皮瓣来闭合切口，并取得了良好效果。Dockery GL等[23]设计了一种“U”形旋转皮瓣闭合切口。Imran D等[24]设计了一种菱形皮瓣。我国学者王永春等[25]也设计了一种旋转皮瓣，其将囊肿切除后，向近端行一弧形辅助切口，深至筋膜层，于腱膜表面游离旋转皮瓣，然后覆盖创面，间断缝合切口。Okochi M等[26]设计一种指侧方皮瓣（LFF），取得了良好的效果。无论何种皮瓣，其目的都是为了闭合手术切口，避免切口坏死、感染。

6.2.2 黏液囊肿及骨赘全切术

切除范围包括骨赘、囊肿及其表面的皮肤，包括囊肿与退行性关节之间的蒂[1]。特别适用于位置较深的腱鞘囊肿型的DMC。沿着囊肿周围做梭形切口，然后完整分离并切除囊肿，后逐层剥离，直达骨赘，咬骨钳完整咬除骨赘，然后逐层缝合。该术式有以下三方面作用：⑴切除邻近退行性关节内的骨赘，减少关节液的形成。⑵切除囊肿蒂，去除了关节液流出的通道。⑶切除囊肿本身，切除了产生透明质酸的成纤维细胞，减少了透明质酸的产生。通过以上三方面的作用，取得了良好治疗效果，术后复发率明显降低。Johnson SM[27]报道69例DMC采用这种术式治疗，术后随诊期内只有1例复发，复发率约为1.4%。Kasdan ML[28]报道113例DMC，随诊期内只有2例复发，复发率约为1.8%。

6.2.3 囊肿保护性骨赘切除术

只切除骨赘，将囊液挤出，保留囊肿表面的皮肤。沿囊肿周围做一“H”或“T”形切口[29]，逐层分离软组织直达骨赘表面，咬骨钳完整咬除骨赘，并挤出囊肿内的囊液，然后逐层缝合，保留囊肿表面皮肤。其手术损伤小，能够降低指甲损伤的的风险，并且明显降低术后指甲畸形。Lee HJ等[30]报道行“T”形切口，深达伸肌腱及侧副韧带之间的骨质，切除骨赘，将囊肿内容物挤入关节腔，闭合关节囊，缝合“T”形切口。术后随诊时间达19.7个月，42例中41例在随诊期内囊肿消失，症状改善，关节活动度较术前无明显变化。该手术方式术后指甲畸形率约10%[29]，明显低于囊肿及骨赘全切术的36%[1]。

但无论哪一种手术方式，术后复发率均较低。Lee HJ等[30]报道囊肿蒂及骨赘全切术42例中只有1例复发，复发率2.4%。Rizzo M等[11]报道DMC及骨赘全切后，无1例复发。

无论是保守治疗还是手术治疗，都有相应的并发症以及一定的复发率。临床上该如何选择，Jabbour S等[10]报道了一项系统评价，该评价纳入40篇文章，1 364例DMC，849例手术治疗，515例保守治疗。评价显示：所有治疗方法的总体治愈率是83%，其中手术的治愈率是95%，作为首选治疗方案。液氮冷冻术与硬化剂注射疗法的治愈率分别是72%，77%，可作为二线选择。

综上，DMC是发生在指/趾端的、易诊断却高复发率的良性肿块，中老年女性多见，男性病例也不少见。由于对其发生的病因与发病机理没有确切的认识，因此仍没有统一的分类，临床往往根据其发病位置分类。DMC多为圆形的、无症状的、好发于优势手的示中指。囊肿表面光滑，呈粉红色或白色，不难诊断，但确诊依赖于MRI与术中病理。治疗方法包括保守治疗与手术治疗，都有一定的并发症与复发率，目前认为手术治疗是首选。