ECG技术用于PICC尖端定位在晚期肿瘤患者中的应用

赵燕 沈阳市第四人民医院肿瘤内科 （辽宁 沈阳 110031）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因可减少静脉穿刺及药物外渗，临床上已广泛应用于肿瘤化疗、静脉营养治疗及长期静脉输液等的患者，尤其针对晚期肿瘤患者，PICC的有效建立能为其治疗和护理提供有力的保障[1]。PICC导管尖端理想位置位于上腔静脉与右心房汇合处（RAJ）2cm。导管尖端异位会导致静脉血栓形成、血管穿孔、自发性的导管尖端移位、心律失常、三尖瓣损伤，甚至心脏组织腐蚀受损。因此导管尖端的精确定位是决定临床治疗是否成功的关键，不正确的放置不仅易出现并发症，甚至威胁患者的生命。目前X射线摄片被认为是PICC导管尖端定位的“金标准”，但多数晚期肿瘤患者因病情较重、自身免疫力低下，不便进行检查,而且患者会受到X射线辐射[2]。为了给晚期肿瘤患者提供一种更为便捷、安全、有效的方法进行PICC导管头端定位，采用ECG技术，护士在操作中通过观察心房内心电图的P波变化，对PICC导管进行定位判断。效果满意，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2016年4月～2017年5月46例需行PICC治疗的晚期肿瘤患者，且心电图为窦性心律。其中男26例，女20 例；年龄30～75岁，平均52岁。其中乳腺癌8例、宫颈癌3例、胃癌 9例、肠癌10例、肝癌5例、肺癌8例、胰腺癌3例，排除心脏疾病者。穿刺血管的选择：贵要静脉38例，肘正中静脉8例。

1.2 方法

1.2.1 置管前准备

由医院静疗小组成员并具备PICC资格认证的护士进行操作，置管前评估患者的病情及血管情况，排除患者心脏疾病包括[3]：①安装心脏起搏器；②有房颤、多源性房性心动过速；③心房心室肥大；④心脏传导阻滞 ；⑤肺心病出现肺性P波者。取得患者及家属知情同意并签署“PICC术知情同意书”。

1.2.2 材料与仪器

PICC导管（4Fr）、无菌穿刺包、正压接头，CF级别监护仪、心内连接转换器。

1.2.3 操作方法

患者平卧位，将下颌贴紧肩部，防止导管移位。选用CF级别的心电监护仪，并配备打印功能。监护仪上右肩红色导联接在适配器金属突起处，并将适配器上红色接头接在患者右肩电极片上。波形显示设置为Ⅱ导联，观察心电监护所显示的心电图有无P 波及P 波的形态、大小。在无菌操作下，为患者实施PICC穿刺。置管过程中，PICC支撑导丝前段位于距导管头端约5mm管腔内，利用导丝和血液的导电性，以导丝作为探测电极可引导出腔内心电图。操作者一边观察腔内心电图P 波的改变，一边继续送入导管至预测长度。当P 波逐渐增高时，说明导管尖端已进入了上腔静脉；当导管接近右心房与上腔静脉的交界处时，P 波呈现最高振幅，接近甚至高于QRS波群主波大小；继续轻柔缓慢送入导管，当P 波呈双向或负向时说明导管进入右心房，将导管回退至最高P 波点位后退出导管2～3cm，此时为导管尖端最佳位置[4,5]。如果置管过程中P波的振幅未明显增加，则后撤导管和导丝，调整送管方向后再次送管，直至P 波振幅明显增加。PICC导管头端到达理想长度后，无菌贴膜妥善固定，协助患者行X射线摄片进行对比和判断。

2.结果

PICC导管尖端位于外周静脉时P 波振幅与体表心电图无显著差异，导管尖端进入上腔静脉，其P 波振幅突然出现显著增高，并经X射线胸片证实46例患者的PICC导管尖端位于上腔静脉内。46例患者均未发生心律失常。

3.讨论

窦房结是正常心脏兴奋的起源，选取的46例晚期肿瘤患者心电图提示均为窦性心律。操作过程中通过观察心腔内心电图，即将记录电极导管贴放在心腔某一部位后记录到的心脏电活动，以此来判断PICC导管尖端位置。1993年美国的McGee进行比较全面的研究，他们总结认为心房内心电图可以达到FDA的要求，大量临床研究证明这种监测方法准确率很高，超过90%。

本研究通过应用腔内电图技术，在PICC操作过程中根据不同静脉段P波的特征即时监测导管头端位置，及早发现导管头端异位，调整导管头端的位置和方向。发现并调整5例首次未送管到位的导管，通过置管后X射线胸片验证，导管异位率零，最佳位置到位率87.0%，患者满意度为97.8%。每位患者在PICC置管操作过程中保留三张心电图记录：第一张是置管前正常状态下心电图，第二张是导管进入右心房时出现双向P波或P波振幅增高的心电图，第三张是导管退出少许后双向P波消失或P波振幅为QRS波振幅的50%～80%的心电图。

晚期肿瘤患者因长时间接受刺激性较强的化疗药物和静脉高营养治疗，心理更加脆弱、敏感，自身免疫力低下，多伴有乏力、消瘦、水肿等症状，加之住院费用的日积月累，家属长期照顾的疲劳感，这些都给他们增加了极大的心理和社会负担。体现人文关怀，尊重生命、减轻患者痛苦是针对晚期肿瘤患者的重要护理措施。在临床实践中，开展腔内心电图定位技术通过观察置管过程中心电图上P波的特征性变化来判断导管尖端位置,可在置管过程中及时定位,减少导管尖端位置不正确而引发的风险,避免术后行X射线带来的辐射和术后再次调管,降低检查费用。从患者安全和费用－效益比角度考虑，心房内心电图法定位中心静脉导管应该是较理想的方法。

综上所述，与传统的X射线胸片相比，心房内心电图可以对心房入口处的导管位置进行更为精确的定位，能有效的提高晚期肿瘤患者行PICC置管的成功率。应用心房内心电图监测的另一个优点对于工作人员和患者的放射辐射大大减少，同时可以为患者家庭减轻经济负担和社会负担，提高患者的就医感受和生存质量，该技术能令更多人群获益。

[1]韦燕萍,高铭云,刘柳芳,等.基于思维导图的肿瘤患者 PICC围置管期健康教育模式探讨[J].实用医学杂志,2015,31(8):1343-1345.

[2]高东霞.PICC 尖端定位及移位的研究进展[J].护理学杂志,2015,30(7):110-113.

[3]欧阳钦.临床诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2010:340-390.

[4]胡茶花,杨水秀,袁海珍,等.心电图定位技术在肿瘤患者PICC 置管中的应用[J].江西医药,2014,49(6):563-564.

[5]姚辉,宋敏,刘玉莹.静脉内心电图引导 PICC 尖端定位的临床研究[J].中华护理杂志,2011,46(8):748-750.