分级诊疗背景下医联体发展的探讨与建议

■ 汉业旭 姚 峥 赵国光 徐立新

分级诊疗是医改的重要内容，医联体的成立与发展正是推进分级诊疗落地的有效立足点[1]。北京作为医疗资源集中的大城市，在推进医联体建设上一直积极有序。2013年11月至2016年底，北京共成立53家医联体，其中包含270余所社区卫生服务中心[2]。北京市卫生计生委等4部门联合印发的《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》要求，各级医疗服务机构密切合作，建立区域医联体；医联体中各级医疗机构要共同分担责任，共同分享利益，共同提高技术，通过资源整合、分工协作、分级就诊等机制，引导市民分级就医，优化就医秩序，缓解看病难问题。可见，分级诊疗的宗旨和医联体成立与发展的初衷相辅相成。然而，医联体在实际运行中的一些问题和反馈应当引起重视，尤其是在分级诊疗背景下如何进一步发挥医联体功能，值得进一步思考和分析。以首都医科大学宣武医院（以下简称“宣武医院”）医联体为例，对以核心医院为主导的医联体运行模式如何在分级诊疗要求与趋势下更好地发展进行探讨，为推进医联体发展提供借鉴和参考。

1 医联体有效推进分级诊疗落地

1.1 “社区首诊、双向转诊”格局逐步成型

对于医疗资源纵向整合的医疗联合体系，其主要功能就是实现社区首诊及双向转诊。宣武医院医联体于2014年6月成立，为方便医联体内居民就诊，作为核心医院的宣武医院将门诊资源对体系内社区医疗机构充分开放，做到社区转诊患者在24小时内便可得到核心医院的预约就诊回复，且接收率达100%。截至2017年6月，医联体内共有1374名社区患者上转核心医院，涉及23个门诊科室。另一方面，核心医院患者下转工作也很顺畅。一些需要康复和需要住院维持治疗的患者，将通过体系内的患者下转机制被送往有接收能力的成员单位。截至2017年6月，已经有3147名患者下转到体系内二级医院进行康复治疗。

1.2 发挥学科优势，实施技术帮扶

核心医院发挥专业技术优势及区域内医疗中心带头作用。根据成员单位进修学习需求，自医联体成立至今，宣武医院作为核心医院免费接收成员单位医务人员20人次来院进修，涉及急诊科、疼痛科、超声诊断科、药剂科、检验科等科室。同时，先后派出综合素质好、技术水平高的医务人员290人次到成员单位进行出诊、技术讲座，并通过一对一带教的方式提高社区医务人员医疗水平。

1.3 医疗资源共享，健康宣教常态化

核心医院开放检验及大型设备检查项目目录，为社区居民提供快捷检查通道，包括检验科检查项目21项、核医学检查项目48项，实现检验结果互认。截至2017年6月，共互认检查结果4492例、影像结果1218例。同时，为提高社区居民健康意识和疾病预防知识，宣武医院开展了形式多样的健康教育活动，已派出专家100余人次到社区进行讲座及健康宣教。

2 医联体内落实分级诊疗的阻碍因素及原因分析

医联体的具体运行较为顺畅，一定程度上形成了区域内分级诊疗格局。但是，从核心医院实际领导医联体合作上看，尚存在诸多问题，阻碍了分级诊疗的进一步推进。

2.1 就医无序，社区首诊难落地

促进分级诊疗格局形成是医联体成立的一大初衷，患者无序就医影响医联体功能发挥[3]。医疗服务不同于其他服务，患者往往脱离自身的实际需求，去追求更好质量的医疗服务，因此患者就医无序现象普遍存在。如果医联体内患者无序就医，无论这个体系内的社区医疗机构服务能力能否满足患者需求，都无法改变核心医院有限优质医疗资源被占用、其他成员单位无法发挥作用的局面。

2.2 药品目录差别大

患者不首选社区医疗机构的重要原因就是社区医疗机构药物品种与核心医院相差很大。目前，社区医疗机构实行基本药物制度，而三级医院不受基本药物目录约束。宣武医院作为核心医院药品多达1400余种，而体系内社区医疗机构药品种类仅为500余种，由此导致患者下转社区医院后无药可用，治疗延续性无法保障，因此造成很多社区患者到核心医院就诊就为了开社区没有的药。

2.3 信息系统未实现互联互通

当前各级医疗机构信息化建设中“信息孤岛”现象严重。对于医联体来说，信息系统的互通互联成为制约医联体作用发挥的重要因素。尽管医联体内各成员单位信息系统建设比较完善，但是医疗信息无法共享，大量的医疗数据没有得到充分利用，导致可能出现重复治疗和人为造成医疗服务碎片化的问题[4]。同时，各成员单位的信息系统没有统一规格，致使诸如远程会诊等对信息化程度要求高的工作无法进行。

2.4 核心医院的自身发展问题

核心医院代表了医联体内最高的医疗水平，其运行及发展都离不开大量的各种患病程度的患者。推行分级诊疗制度，势必将减少核心医院不必要的患者，原本依靠虹吸效应吸引病源的运行模式必将受到冲击，在医疗服务价格偏低、政府投入又明显不足的情况下，患者的减少也直接影响核心医院的实际收入。因此，在是否支持分级诊疗上，核心医院处于一个尴尬的位置，一方面要回归三级医院的本质，治疗疑难杂症，另一方面又要在这个过程中保证自身的发展。如果这个问题解决不好，仅靠患者自觉和政策导向，分级诊疗难以切实落地。

3 思考与建议

3.1 构建适合分级诊疗的医联体制度体系

从功能上讲，医联体是落实分级诊疗的手段方法，因此相关政策及制度也应当围绕如何落实分级诊疗来制定。医联体的制度建设应该以政府为主导开展，主要在以下几个方面进行联动调整：第一，创新制定医联体内医保政策。医保政策对医联体内居民社区首诊、双向转诊落实有较强的导向作用。通过医保政策的创新，打通机构之间的利益壁垒，解决医联体内成员单位之间转诊的检验、检查项目记费与定期结账问题。明确部分药品在不同级别医疗机构的报销差别，充分发挥医保基金的经济杠杆作用，引导患者分级诊疗。第二，调整药品目录。根据社区医疗机构建立的慢病管理网络，了解区域患者疾病谱变化及需求，调整社区药品目录。同时，核心医院向其他成员单位放开慢病药品目录，分流到核心医院就诊只为开药的慢病患者，并在此基础上，实现医联体内处方互认。第三，创新医联体人事管理制度。人事管理制度主要包含人员激励制度和人才培养。在激励优秀医务人员下沉到社区方面，不但需要核心医院给予适当的财务奖励及晋升优先，还应该由社区方面建立相应薪酬奖励。建立相对有吸引力的激励机制后，核心医院医务人员多点执业选择及支援意愿上都会更倾向于医联体内社区医疗机构。在人才培养方面，核心医院应着力提升社区医务人员全科诊疗能力，广泛接收社区人员到不同科室进修。此外，建议由政府主导成立医联体全科医学培养专项基金，用于培养适应基层患者需要的全科人才队伍。

3.2 提高核心医院服务效能

当前核心医院对于医联体来说只是扮演医疗层面的指导和支援角色，在员工激励、工作评估、项目落实上没有实际效力。其实，作为核心医院应该具备一定的管理职能，采取一些管理手段增加医联体内医疗活动的活跃度。在促进下级医疗机构接收下转患者方面，可以设立有关联合救治的管理要求，提高医联体内各级医疗机构的协作能力；在人员职称晋升及科室考核方面，核心医院应该发挥导向作用，将晋升与否与医师医联体内的工作表现及是否积极参加核心医院进修学习挂钩，进而形成医联体内良性人力循环，同时也促进各级医疗机构的职能回归。总之，核心医院不应当仅仅是医联体内医疗水平的上线，在医联体管理上应当具备与其核心地位相匹配的职能。

3.3 加强信息化建设

落实分级诊疗，就一定要打造一个连贯的医疗服务流程，而打造这样的流程就需要有强大的信息链条串连。对于医联体来说，利用信息手段打通医疗资源纵向流动的通道，可以提高核心医院医疗优势的辐射面，尤其是重点专科的惠及面。在这样的信息通道基础上，开展双向转诊、远程会诊、影像和病理诊断、随访等服务，将大幅增加患者社区就诊的意愿；同时，将进一步丰富核心医院在人员培训和技术帮扶方面的手段，使医联体内医疗资源的使用效率和医疗的可及性、连贯性得到提升。另一方面，利用信息手段可以创新健康教育方式，推进线上线下医疗的有机结合，也将促进医保工作创新与改善。日益进步的信息化建设是实现分级诊疗的关键。

[1] 黄培,易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考[J].中国卫生质量管理,2015,22(4):102-104.

[2] 何思长,赵大仁,张瑞华,等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理,2015,13(4):20-22.

[3] 李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究,2015,32(3):18-20.

[4] 潘传迪.“互联网+医疗”背后的互联网思维逻辑[J].中国信息界:e医疗,2015(12):33-34.