“动态+泛知情同意”在医疗机构实施初探*

陈晓云，田 雨，平 立，董 亮，沈 亮，陆丽丽

(1 上海中医药大学附属龙华医院伦理办公室，上海 201203，dr.cxy@163.com； 2 上海中医药大学附属龙华医院名医传承办公室，上海 201203； 3 上海中医药大学附属龙华医院门诊办公室，上海 201203；4 上海中医药大学附属龙华医院信息中心，上海 201203；5 上海中医药大学附属龙华医院医务处，上海 201203)

随着信息网络技术和智能设备的发展，在世界范围内数据正呈指数式增加。据统计电子健康数据每隔73天将会增长一倍大数据[1]。而健康大数据的研究与使用带来了传统诊疗手段向精准医疗的转变。大数据时代，因为患者的数据可能不仅仅用于一次治疗或研究，而是储存在医疗机构、研究机构、企业、政府的数据库中，可供将来的研究使用，因此，医疗机构对患者的诊疗信息的捕捉和利用情况更为复杂。

为了落实国家“发展和规范网络空间，确保国家安全和公共安全”的要求，在2015年全球大数据时代贵阳峰会上,奇虎360的董事长周鸿祎就曾提出了“大数据的伦理和道德问题”，他指出了三点：①用户数据的所有权归用户；②用户在知情同意的基础上，用自己的数据换取企业或政府的服务；③ 存储数据的主体对数据安全负责[2]。这就要求，在医疗机构获得的医疗数据、人体生物样本等含有大量患者信息资料时必须获得患者的知情同意才能进行储存、汇集和处理分析,而医疗机构作为存储数据的主体有责任对患者信息进行完善的隐私保护。目前，有效、高效的知情同意已成为医疗机构推行大数据研究和其他带有患者信息的临床材料科研再利用的必要条件。

1 知情同意的要素

知情同意是生物医学研究中最重要的伦理原则。有效的知情同意在法律上可以保护受试者及研究者双方，体现了对受试者自主性和权利的尊重，是保障受试者权益的基础[3]。传统的知情同意要求将研究目的、研究干预的风险和获益、可能的不良反应、补偿和赔偿、计划招募例数等因素向潜在受试者告知。但对于医疗大数据分析或临床剩余样本的研究等非干预性研究，对于受试者本身并没有施加干预措施，所以产生的风险不大于最小风险。对于此类研究通过泛知情同意获得患者同意捐献临床数据或样本后，在研究之前还需要获得伦理审查批准。而伦理审查时审查侧重于研究的科学性、研究设计中是否对受试者隐私保护措施到位，该类研究可以在伦理委员会同意基础上免再次知情同意。

泛知情同意(droad consent)是知情同意的特殊形式[4]，是指健康数据或生物样本在将来研究的范围内受制于告知内容和/或过程的非特定知情同意[5]，近几年在国外生物样本的将来研究中得到了广泛的应用，大部分的泛知情同意模式采用的都是一次性泛知情同意，即一次性总体同意方式。例如2014年《上海重大疾病临床生物样本库伦理管理指南》第十一条中描述的“伦理委员会建议对新采集的样本采用‘一次总体同意’的模式”。这指的就是一次性广泛知情同意，即留取标本时在不知研究内容的情况下进行同意，其后没有随访同时放弃了随时退出、研究结果告知的权利[6]。泛知情同意的应用提升了生物样本和健康数据的利用率，但是由于在一定程度上弱化了知情同意的“信息告知”的内容，使其在医学和伦理学界在其伦理合理性、实施条件及优化等方面被激烈的讨论。同时，受到热议的还有另一种知情同意模式——“动态知情同意”(dynamic consent)[7]。就是在初次知情同意后，每次把数据用于新的研究之前，要向受试者说明，再次获得受试者的同意，受试者有权利且能够随时退出研究。这种模式的好处在于，每一步的知情同意过程均告知受试者，研究过程更加公开，风险管理得到改善，也更容易达到法规要求；但因为操作繁琐、再次知情同意签字也给研究管理者和受试者增添麻烦而广受争议。

2 国外医疗机构泛知情同意现状和相关法规

在欧洲数据被定义为专门的商品，把数据与日常商品一样进行系统的管理。在法国，任何想要对个人数据进行挖掘、探索的企业必须经过法国国际信息和自由委员会(CNIL)针对“选择-退出”知情同意模式、数据安全、数据管理机制进行审查和规定[8]。

英国自从2006年颁布人体组织法案(Human Tissue Act)后，其基因伦理咨询委员会认为对人体组织和临床数据研究采用泛知情同意模式是可行且可接受的[9]。德国的法规根据泛知情同意适用范围和特点制定的框架非常详细，其须包含研究项目类型和目的(作为一般信息)，自愿参与的背景(作为纳入条件、同意条件和范围)，纳入结果(围绕风险与获益)，数据的监管以及第三方合作(数据和生物样本的处理)，以及受试者死亡或无能力参与时的样本处理数据监管、退出机制[10]。美国卫生与人类服务部(DHHS)在2015年修订颁布的通用法则 (NPRM)中，不仅设定在样本库研究中广泛知情同意实施条件，还对广泛知情同意框架也进行了详细地规定[11]包括：① 笼统地描述哪类研究机构将使用这些生物标本，可能将开展怎样的研究，以及研究中可能获知的信息；② 告知受试者可能无法获知使用生物标本研究的具体信息，包括其研究目的；③生物标本及其产生的数据可能被多家研究机构共享。实践条件和告知内容的具体化为广泛知情同意的合理应用提供了保证。

3 我国在医疗大数据和人体样本使用中相关法规要求

从我国目前的法律体系来看，对于个人信息的保护主要还是基于《中华人民共和国民法总则》《中华人民共和国网络安全法》及《中华人民共和国侵权责任法》等基本法律中的相关条款，并未形成专门法，更不用说个人健康医疗信息这一细分领域了。在司法实践中，传统上大多是运用隐私权对个人信息加以保护，随着民法理论的发展以及《民法总则》的颁布，将个人信息权作为一种具体人格权加以保护将成为大势所趋。

我国通过部门规章的形式承认了生物样本在研究尚未确立阶段“广泛知情同意”的合理地位。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(征求意见稿)》(以下简称“《办法》”)2013年9月30日及2014年4月30日两个版本中[12]的三十五条规定了生物样本再次利用时知情同意的具体规范和要求。在2014年4月30日版《办法》中明确提出“总体知情同意”必须经过伦理审查。《办法》规定：“初次获得人体样本或其他生物学材料以及相关临床和病史资料进入生物样本数据库时必须从捐献者那里获得知情同意，如采取总体同意(或广同意)的形式时，再次使用不必获得再次同意”。该《办法》纳入了“总体知情同意(或广同意)”，但是对于广泛知情同意实施的条件、广泛告知的内容等缺乏具体阐述和描述。在《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[13](2016)正式版本中，第三十九条第(二)条目“生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的”可以免除知情同意。该条目中的“样本捐献者知情同意”可被认为一种样本捐献的“泛知情同意”。

2015年上海市地方标准《涉及人的生物医学研究伦理审查规范》[14]也明确“对于可能在将来使用临床医疗过程中收集的患者的健康信息和生物标本开展研究的医疗机构，最佳方法宜在临床医疗时即征求患者的意见，签署书面的知情同意书，应明确是否同意该医疗机构利用其健康信息和保存的生物标本用于将来的研究。”对于获得“同意”的医疗记录和生物标本应进行标记。将来若有使用这些医疗记录和生物标本的研究项目，可在提交伦理审查申请时申请免除知情同意。从该地方标准的明确规定描述中我们可以看到，针对健康数据和样本的研究提出了明确的“最佳方法”，建议医疗机构在患者就诊前就必须执行泛知情同意。

4 我国对样本数据捐献的态度及泛知情同意的接受情况

笔者[15]曾对397例患者进行了广泛知情同意的接受度调查，发现患者对于健康数据分享、临床剩余血样本科研应用的态度普遍支持愿意捐赠，不过，要求有知情同意，但趋向选择简便快速的知情同意方式。

亦有学者提出泛知情同意有其弊端[16]，即信息获取不及时，研究风险非预知。因此，我国尚处于大数据研究和样本库建设的起步阶段，泛知情同意模式的应用范围应当局限在医疗大数据分析类研究和样本研究的项目上，且所有的研究在实施之前必须伦理审查并获得批准。只有在前期已获得泛知情同意或传统知情同意基础上，才可能申请免知情同意或知情同意签字。

动态知情同意的加入可以弥补泛知情同意不能允许受试者随时退出和研究过程的不透明的弊端，其可以在研究开始前和研究结束后给予受试者信息告知，且通过医院各环节的通力合作，可以对泛知情同意的弊端进行很好的弥补又不会改变泛知情同意的高效开展研究的优势。“动态+泛知情同意”尊重了患者作为研究参与者的权益，且可以使研究高效地推行，但其需要医疗机构信息中心、医务处、门诊办公室、住院部、科研处等管理部门各个环节配合完成，形成一种新型的适合医疗机构的“动态+泛知情同意”模式。

5 医疗机构如何推行动态+泛知情同意

不论从隐私权还是人格权的角度来说，由于个人健康医疗信息与人的直接联系和高度相关，获得患者的知情同意应是利用其个人健康医疗信息所必要的前置条件。同时，也应当考虑个人健康医疗信息对医疗科学和人类社会发展的重要推动，设计出既能维护患者的个人信息权，又能提高科研效率的“动态+泛知情同意”制度。

5.1 泛知情同意书的制定及伦理审查

当医疗机构准备实施“动态+泛知情同意”模式前，各职能部门必须进行会议沟通一致合作。开始实施的第一步即时制定凡知情同意书。对于泛知情同意书的制定，需要结合各大医院的情况制定，制定过程中务必考虑到以下方面的告知：该泛知情同意使用的范围——主要是临床诊疗数据的捐赠或临床检测样本或影像资料的捐赠(不牵涉干预措施可能带来的不良反应)；可能的研究目的(可以是用于将来的研究)；生物标本及临床数据可能被多家研究机构共享(也可以申明仅在本机构使用)；患者是否同意捐赠不会影响其诊疗措施或被抽取样本量；不会影响患者与医护的关系；并将隐私保护申明或措施进行告知；患者有权利可以随时提出不再捐献；知情同意书上应有选项让患者勾选是否同意捐献临床诊疗信息和剩余临床检测样本。泛知情同意书的编写必须简洁、易懂、明确，最好不要超过一页，以免增加患者的阅读时间，并在最后签字时要求患者写明已经完全知晓、理解并同意该同意书的所有条款。对于无完全行为能力的患者需有监护人签字。该“动态+泛知情同意书”需要经过本机构的伦理委员会审查批准后才可以在本机构实施，并确定一个跟踪审查频率，制定相应的动态监管流程和制度。

5.2 从住院患者开始推行，并逐步推进

如果医疗机构对该地区人群对泛知情同意的接受程度没有把握，“动态+泛知情同意”在一家医疗机构实施的初始阶段建议可以从住院患者开始，逐步推广到门诊患者，在实施过程中进行定期跟踪评估，从知情同意时间、患者和医护人员对该知情同意书的理解和认知等方面进行评估，可以在实施一定时间后进行跟踪审查，必要时可以对知情同意书内容和知情同意方式进行修正申请，获得伦理委员会批准后推进完善实施。住院患者在入院处或科室入院时会签署入院告知书，因此在入院时签署泛知情同意书，此时有足够的时间向患者解释内容，也能够保障患者有足够的时间理解并作出自主性的决定；而门诊患者流动性大，就诊时间短，推行时有一定难度。

5.3 进一步推行至门诊患者，门诊预检台和手机App同时进行

患者在门诊预检台取号时，可以获得泛知情同意书，在患者阅读后，至挂号处建卡、挂号时交于工作人员，根据患者的自主选择是否同意捐献临床数据或临床剩余样本，医疗机构的软件系统中须提前对所有患者添加标识符，建议可以在该患者的系统内名字旁进行不同颜色标识，已经填写过且不准备修改捐赠意愿的，以后不需要再填写知情同意书；而患者随时若希望停止捐献或改变意愿时可以向挂号处工作人员提出，并重新签署知情同意书，工作人员则对其标识符颜色进行更改。 标识符如无显色则表示首次知情同意，需要让患者仔细阅读泛知情同意书，必要时可以引导患者查看宣传海报或宣传短片，再作出决定。

5.4 通过医院公众号或手机App(第三方插入程序)推行

目前很多医院都有医院官网、医院公众号或手机App，对医院的挂号、专家门诊预约、化验检测单查询，在这些层面注册查询化验单时可以增加泛知情同意的过程，当然程序设置中必须告知患者，无论患者是否同意捐赠都可以获得医院的同等质量的服务。

5.5 通过宣传帮助患者理解知情同意

医院推行手机网页介绍，门诊医护解答，让患者自己真正做到自主决定。受试者自主性对于临床研究是非常重要的，通过医院候诊区的海报宣传、滚动播出的宣传短片介绍，以及医护及工作人员、志愿者的回答，都可以帮助受试者或患者了解泛知情同意的内容和过程中自己的权利。

5.6 研究者或医务人员认真履行告知义务和伦理审查程序

研究者或医务人员有责任申明，告知不会因为受试者是否捐赠样本而多留取受试者的样本量或增加受试者的手术或操作范围。

利用患者数据或临床剩余样本等信息的研究必须经伦理委员会审查,研究结果应在公共网站上公布,并告知患者网址，患者如果愿意了解可以随时查询。《赫尔辛基宣言》也要求研究者对涉及人的医学研究结果在公共可及的网上进行公示[17]。

大多数国人愿意让自己的临床剩余样本尽可能多地在科学研究中发挥其作用，但也有人只希望自己的样品用于有限的研究。无论受试者做出何种选择，作为研究者都应该给予充分的尊重，竭力保证受试者的权利，只有这样，医疗大数据才有可能真正给患者带来好处。此次笔者对医疗机构健康数据和临床样本方面实施“动态+泛知情同意”的方式，以泛知情同意模式为基础以提高知情同意效率，加上动态知情同意的方式以尽可能保护患者或受试者的权益，并需要医院各个部门全力配合，以期形成临床科研一体化的研究型医院模式。泛知情同意在我国还在初探阶段，希望得到各方的建议，通过不断实践和修正完善，形成中国特色的研究型医院的知情同意模式。

〔参考文献〕

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[13] 国家卫生计生委.涉及人的生物医学研究伦理审查办法[EB/OL].(2016-10-21)[2017-09-15].http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201610/84b33b81d8e747eaaf048f68b174f829.shtml.

[14] 上海市质量技术监督局. 上海市地方标准 DB31/T899-2015涉及人的生物医学研究伦理审查规范[EB/OL].(2015-03-27)[2018-02-22].http://www.shzj.gov.cn/art/2015/3/27/art_2828_2370.html.

[15] 陈晓云，张倩，张成林，等.医疗机构泛知情同意和健康数据共享隐私保护的调查研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2017,19(1)：114-119.

[16] 张成林，陈晓云，樊民胜. 国内外广泛知情同意应用于“将来研究”的探讨[J].中国医学伦理学，2017，30(6)：760-764.

[17] WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects[EB/OL].[2018-02-22].http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html.