24例无明显医疗过错产科医疗纠纷案件医患沟通因素研究

■ 刘洪雷 袁江帆

产科疾病往往病情变化快，尤其是分娩过程中出现的一些并发症，如脐带脱垂、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血等，一般均在瞬间发生，且会对母婴产生严重危害，一旦发生，家属往往不能理解，极易造成医患纠纷甚至患方暴力维权[1]。

研究发现，治疗过程中存在沟通缺陷是产科医疗纠纷发生的主要因素。本研究通过对某医院24例无明显医疗过错但存在沟通缺陷的产科医疗纠纷案件进行分析，找出产科医患沟通缺陷的相关因素，并对如何提高产科医患沟通质量，从根本上防范医疗纠纷的发生提供可行性建议。

1 材料与方法

选取某医院24例无明显医疗过错但存在沟通缺陷的产科医疗诉讼案件进行分析，并对其发生的相关因素进行分析。分析指标：（1）患方因素（年龄、文化程度、既往病史）；（2）医疗争议原因；（3）沟通因素（沟通时间、沟通次数、沟通内容）；（4）负责沟通的医务人员因素（年龄、技术职称、工作年限、学历）；（5）管理流程因素（产科医患沟通细则、产科告知细则、产科知情同意书）。

2 结果

2.1 患方文化程度分布情况

2 4例产科医疗纠纷患者文化程度：小学3人（12.50%）；中学4人（1 6.6 7%）；大学专科 5人（20.83%）大学本科6人（25.00%）；研究生以上6人（25.00%）。

2.2 产科患者既往病史

24例患者中，2例口述无既往病史，2例既往病史不清，4例有心血管疾病史，4例有内分泌疾病病史（其中3例有糖尿病史，1例有甲状腺病史），3例有流产史，2例有先天不足孕产记录，2例产妇有传染病、性病史，3例孕期有短暂感染病史，2例有贫血、营养不良史。

2.3 不良后果分析

不良后果居首位的是新生儿窒息，共8例；其次产前检查未检出先天性畸形和不足6例；产伤4例；其他不良后果6例。

2.4 患者认为医方医患沟通主要缺陷

患方认为医方医患沟通存在缺陷：沟通次数少，有时整个产程医方仅与患者家属沟通1次；沟通时间较短，医方没有时间过多地解释情况，或者回答患者家属的问题；医患沟通内容不全面，沟通内容缺项。更为严重的是，当产妇病情发生变化时，医方与家属沟通不及时、不良后果告知不全面，知情同意书未取得患者家属签字。最后，医方对家属介绍病情时使用专业术语，患方文化程度低，理解产生歧义，造成沟通不畅。

2.5 存在沟通缺陷的医务人员因素分析

从24例无明显医疗过错但存在沟通缺陷的产科案例进行分析，责任人78.30%具有初级职称，50.00%的责任人为25～30岁的硕士研究生。

3 讨论

3.1 产科具有高风险性

3.1.1 既往疾病加大了风险。产科危重症具有难以预测性。24例无明显过错医疗纠纷案件中，多数患者均有不同程度的既往疾病，其中排前位的是内分泌疾病、高血压、心脏病、风湿免疫科疾病等。这些既往疾病加剧了产程进展的复杂程度，导致并发症难以避免地发生，这些是现代产科学不可预知和不可避免的[2]。

3.1.2 产科不良后果的发生一般与多因素有关。以新生儿脑瘫为例，根据资料统计，只有大约10%与分娩过程中发生窒息有关，有相当一部分与孕期感染有关，还有部分则原因不明。

3.1.3 生产进程发展急、瞬息万变，医务人员难以预防和救治。分娩过程中出现的一些并发症，如脐带脱垂、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血等，一般均在瞬间发生，一旦发生极其凶险，无力施救，死亡率高[3]。

3.1.4 产科不良后果一般具有极端严重性。产科诊疗往往关系到母婴两条生命的安全，稍有不慎就会造成新生儿窒息、产后出血、母婴产伤等意外发生，产科的医疗安全直接关系到家庭幸福和社会稳定[4]。24例无明显医疗过错产科医疗纠纷案件中，新生儿窒息、产前检查未检查畸形和先天不足、产伤、产后大出血等是常见的不良后果。

3.1.5 新技术应用也带来了新的医疗风险。随着科学技术的不断发展，可应用于产科专业的理论和技术越来越多，在本质上催生了更多产科新技术的产生。新技术在减少患者痛苦方面是有效果的，但是这些新技术引发的并发症同样难以避免。如产科的无痛分娩技术，椎管内镇痛药剂量极低，只是剖宫产手术的1/5～1/10，可有效缓解产妇紧张和焦虑情绪，能降低能量消耗，促进自然分娩，还利于产后恢复及胎儿发育。但是由于分娩镇痛采用椎管内阻滞时，如果收缩压降至一定水平，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流障碍，心排出量突然减少，可导致胎盘血流灌注减少、胎儿低氧血症和酸血症等。有时局麻药误注入血管或因局麻药用量大，经局部血管吸收迅速还可引起局麻药中毒。

3.1.6 现有科学技术难以保证产前精确诊断。现有科学技术水平下，胎儿宫内诊断完全正确仍然困难，如畸形多指（趾）、缺耳、肛门闭锁、外生殖器畸形等。有些先天残疾儿仅凭产前诊断难以确诊，如在脊髓尚未膨出情况下，产前超声很难发现脊柱裂；胎儿在宫腔内的体位不同，唇腭裂常常漏诊；先天性心脏病，随着心脏超声技术的发展，宫内精确诊断也存在一定难度。

3.1.7 上升的剖宫产率导致手术风险发生。部分产妇及家属因为惧怕分娩时疼痛，或误认为剖宫产对胎儿和产妇有利，近年来剖宫产率呈上升趋势。但是，患者身体体质、解剖位置、病情、个体对手术的耐受能力千差万别，加上医生操作方式、方法存在差异，加大了剖腹产手术风险发生几率。即便是医生在术前针对患者病情及个体差异制定了不同的详细、科学的手术方案，产科手术风险仍然无处不在。

3.2 产科医患沟通特点

近年来，产科医疗纠纷发生率呈现上升趋势。据统计，95%的医疗诉讼属于医疗纠纷，其中80%直接缘于医患双方沟通不畅，其他20%与医疗技术有关，也与医患沟通欠佳有关。患者认为医方医患沟通存在不良后果告知不全面、沟通时间短、沟通次数少、医务人员对专业术语解释不清楚、不到位等主要缺陷。

3.2.1 沟通时间紧急。产科危重症往往缺乏预见性，病情复杂，变化快速，医生必须充分了解患者的病情，做出正确的诊断，采取积极有力的措施，并且与患者和家属进行充分沟通，否则可能贻误最佳治疗时机，造成不可挽回的严重后果。这要求产科医生具备极强的应急能力、高度的应变能力和极强的沟通能力。

3.2.2 沟通内容隐私。继发不孕症可能与该女性婚前不洁性行为、多次人工流产、少女怀孕有关；前置胎盘可能与多次宫腔操作、手术史有关；分娩、引产等均和错综复杂的婚姻家庭、性生活史有关。这些都要求产科医生在沟通过程中以产妇为中心，沟通人性化、方法技巧化，充分尊重和保护患者隐私。

3.2.3 沟通对象心情急躁。产科的沟通对象多为产妇家属，情绪多为焦虑和急躁。医务人员与之沟通应该心平气和、冷静和理智。越是紧急情况，医生越要理解患方的心理需求，需要体会患方对手术治疗的必要性、风险性都要迫切了解的愿望，并努力营造气氛，使患方充分考虑各种治疗方式的利弊，做出合理和及时的选择。

3.3 常见产科医患沟通失败原因

3.3.1 患方因素。24例无明显过错的产科医疗纠纷案例中，大学本科及研究生以上学历占50%，这体现了医疗诉讼患者以高学历人群为主，维权意识较高。但是患者对医学知识水平认知欠缺，患者期望值高是引起医疗纠纷的主要因素。分析原因主要如下：第一，医学术语艰涩难懂，患方虽然知识层面高，但对医学往往难以理解。随着人民群众生活水平和健康水平的提高，人们对医疗卫生保健知识的渴求与日俱增，尤其是患病后更希望了解一些有关其疾病的医学常识。但由于缺乏最基础的医学知识，缺乏系统科学的学习和研究，想通过医生简单的介绍就获得对疾病的全面了解和认识的确比较困难。因此，由于医患双方在医学知识上的不平等，造成了认识上的某些差距，导致了一些误解和纠纷。第二，患者难以理解产科学诸多的不确定性和高风险性。作为患者，大多数人的医疗知识匮乏导致对医学风险的不理解，从而很容易产生误解。随着社会进步，医学发展，人们对于健康也更为重视，所以对治疗的期望值也较高。对于产科患者来说，自古以来大家都普遍认为女人生孩子是一件正常、简单的事情，当出现产科合并症或发生并发症的情况时，大多数患者及家属都无法理解和接受。

3.3.2 医院管理流程、沟通制度方面因素。（1）产科医患沟通地点不固定。由于工作量大，接诊患者多，沟通告知地点选择随意。如病床前、护士站、病区走廊、医生办公室、手术室门口。这些沟通地点选择随意，导致沟通效果不佳，容易产生歧义。尤其是手术室门口，交代病情草率，患者往往认为医生强迫其签署知情同意书，一旦治疗效果达不到期望值，极易引起纠纷[5]。（2）对医患沟通形式、程序、程度没有明文规定。目前我国医患沟通没有统一的程序和模式。在医疗实践中，很多医院越来越注意自己告知义务的履行。但是医患沟通的形式、地点、程度目前全国没有统一，没有法律、法规、行业规范对口头、书面沟通的形式进行规定。临床医生不知交代病情应该达到何种程度，导致医务人员对医患沟通告知方式和告知内容随意性较大。

3.3.3 医务人员因素。从该研究看，沟通缺陷的产科案例责任主体多为刚毕业的年轻研究生。年轻医生刚从学校毕业，社会阅历浅，在学校内基本未受到医患沟通的专门训练，医患沟通意识不足、沟通能力存在缺陷。同时长时间、高体力、脑力的劳动强度容易产生职业倦怠，导致沟通乏力。

第一，沟通内容常常缺项。患者知情权应贯穿于整个医疗环节中，所以医患沟通应该涉及到医疗全过程。其中包括物价收费、母婴健康教育、出院指导等。但是产科的医疗沟通中常常缺项。以剖宫产手术为例，医务人员往往只列举术中可能出现的意外及并发症，并无详细向产妇和家属告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险的意识。

第二，沟通内容忽视医疗行为的个体差异性。目前产科医患沟通千篇一律，缺少个性，没有针对患者病情补充和更新的相关内容，特别是针对患者具体身体状况、特殊病情、治疗方案的专门沟通甚少。加上医务人员在沟通时不注意方式、方式，语言生硬、格式化，缺乏沟通意识，不能体谅患方焦虑和紧张的心情，一旦治疗效果不满意，容易产生纠纷。

第三，医生职业倦怠导致沟通乏力。产科医务人员在重压下工作，再加上患者的过度要求以及过高期望等，长期以来压力得不到有效缓解，医务人员很容易出现职业倦怠。部分医务人员常年处于疲惫状态、缺乏工作热情，具体表现为心神耗尽、而且性急易怒，容忍度低，常常由于工作原因而无法冷静控制自己的情绪。还有的医务人员表现为非人性化或人格解体。这些都是医患沟通不畅的主要因素。

4 建议

4.1 规范产科医患沟通制度和流程

产科医患沟通应该贯穿在孕期整个过程。从产妇在医院建档开始，医方就应积极地进行医患沟通，履行告知义务。门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时将沟通的关键内容记录在门诊病历上。产妇病情变化时、有创检查及有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用前，都应该向产妇和家属详细告知；产妇有高危疾病合并症时，要向产妇和家属详细告知妊娠的风险，必要时要进行医患沟通记录。

建立医患沟通分级制度，一般沟通可以由主管医生完成。重点病人，疑难、危重病人和手术病人沟通由主治以上职称医师完成。对有医疗纠纷隐患的，由治疗组最高职称的医师、治疗组长、科主任进行沟通。

4.2 严格规范沟通方式，使沟通效果达到最佳

4.2.1 口头沟通。主要内容包括：生殖器官解剖和妊娠生理知识、孕期母体的变化、孕期的营养和卫生、胎儿生长知识、自我监护的重要性和方法等。

4.2.2 书面告知。对产前检查的重要内容需要进行书面告知，必要时需要签署知情同意书。对妊娠期合并高血压、心脏病、内分泌疾病、风湿疾病、脂肪肝等重症孕产妇，要向患者及家属交代怀孕和生产面临的风险，并且详细进行医患沟通记录，必要时请患方签字确认。4.2.3 律师见证。妊娠期检验出胎儿畸形产妇执意要生产，对既往病情复杂、生产风险高的产妇必要时产前需进行律师见证。某医院每年对高风险手术病人进行100例左右术前律师见证，经过律师见证的手术无一例发生医疗纠纷。实践证明在律师见证制度下，医务人员反复、充分地向患者及家属告知风险，能够有效规避医疗纠纷。

4.2.4 完善硬件设备，重视医患沟通过程。有条件的医院应设置专门产科医患沟通室，配备录音和录像，全程记载重点病人医患沟通过程。妊娠期发现胎盘早剥、分娩过程中出现脐带脱垂、产后出血、新生儿窒息等紧急情况可在产科医患沟通室进行沟通，留取证据，防范医疗纠纷。

4.2.5 加强医患沟通培训，注重医患沟通方法。定期开展针对产科的医患沟通知识、技巧、法律法规等相关方面的培训和讲座。把沟通艺术作为产科医务人员的必修课，培养工作中语言的严谨性，防止因语言不当产生对产妇及家属不良的心理刺激。尊重产妇的个人隐私和尊严，注意保护她们的正当权益，谨慎言行，热情周到，同时也要在工作中留下医患沟通到位的证据，维护医务人员自身的合法权益。