医生工作负荷测量研究进展

■ 谢金柱 胡银环 鲁春桃 邓 璐

调查显示，我国医生普遍居于高负荷工作状态[1]。高负荷工作状态不仅会威胁医生的身心健康，也会对医疗服务质量与效率以及患者安全等产生负面影响[2]。中国医院协会2014年在《患者安全目标》中首次纳入了“建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷对患者安全的影响”内容。新一轮医改也提出要关注医务人员的职业环境和身心健康。对于医院管理者而言，医生工作负荷不仅有助于合理组织医疗工作、提高医生工作效率[3]，也是经济核算、控制成本的重要参考依据，有助于医务人员薪酬激励机制标准的制定[4-5]。因而对医生工作负荷进行科学、合理地测量，无论是对医生身心健康的提高、医疗服务质量的改善以及医院内部管理等有着重大意义。

1 工作负荷定义

关于工作负荷主要从以下3方面定义：工作量和任务数量；时间；操作者的主观心理体验[6]。广义而言，可以将医生工作负荷定义为单位时间内人体能够承受活动的工作量[7]。Backs等将工作负荷界定为用于描述操作者参与任务执行时所需的认知与物力资源程度的结构[8]。Kantowitz等从知觉角度的工作负荷，将工作负荷定义为一个人的外在工作需求负荷与其本身能力比率[9]。

不同于工作量，工作负荷体现了工作数量、质量、工作能力的共同要求，以及执行者的心理体验。

2 医生工作负荷测量

通过Pubmed、Elsevier、Willey、CNKI数据库、万方数据库以及Google Scholar搜索引擎，以“workload measurement”“physician workload”“医生工作负荷测量”“医生工作量”等检索词进行检索。目前，国内外对于医生工作负荷的测量主要从客观的工作量（如工作时间与工作数量）以及主观工作负荷（如心理体验）进行。通过对国内外医生工作负荷测量方法的梳理，旨在为医生工作负荷测量工具的开发和完善提供依据。

2.1 医生客观工作负荷测量

目前，主要通过医生的工作量来衡量医生的客观工作负荷。在国内研究中，也有学者直接用医生工作量来体现工作负荷。孔辉选取工作数量的视角，以门诊医生在单位时间内的平均诊疗人次数体现门诊医生的工作负荷[10]。文进等[11]学者从医生个体的角度，对医生每日的门诊患者数、住院患者数及每周工作时间来评价其工作负荷。通过病人流量来反映医生的工作负荷，通过病人流了解医生工作量的分布，从而对医生的工作负荷进行判断[12]。戚莉莉等[13]学者则是在工作时间与工作数量的基础上，考虑了病种的差异性，通过病种的临床标准路径测量医生的直接与间接工作负荷。针对病种来对医生工作量进行测量时，也可通过病种分值法对工作负荷进行测算，即根据病种客观数据产生分值衡量来工作负荷。为了提高不同医生间工作量的可比性，可以根据专业的差异性和特点，对工作量进行标化[14]。

综合上述学者对医生工作负荷的测量，主要包括以下3方面：工作数量（如接诊人次、管理病人数量等）、工作时间（工作时长，完成服务项目所需的时间）及服务项目。但无论是从工作数量或是从工作时间上来衡量医生工作负荷都存在局限。例如，相同的工作数量，对不同医生而言，难度系数存在差异；相同的工作时间，工作强度也不尽相同。

国外学者对医生客观工作负荷的测量相对于国内而言，除了工作数量和工作时间，还考虑了患者的身体状况及疾病特征。Macgregor等[15]学者通过软件对儿科医生活动的位置、诊断以及时间要求这些信息进行收集，从而确定儿科医生的临床负荷。Innes等[16]学者为量化急诊科医生的临床生产力，构建了急诊医生的工作负荷模型：是否需要进行标准化程序、分流水平，病人到达医院的方式、格拉斯哥昏迷量表评分、先前访问次数以及是否有并发症。也有学者通过医生平均服务人口数、病人平均住院时间，平均每日入院数，平均每日出院数，平均每日门诊相对值单位，平均预期死亡率等指标来衡量医生的工作负荷[17-18]。Henry等[19]建立了主治医师工作负荷与结果的模型，模型中医生的工作负荷构成以医师为中心，包括医院、团队以及病人特征及其结构。

2.2 医生主观工作负荷测量

医生主观工作负荷相对于客观工作负荷而言，更加强调医生的自我感知以及在完成工作任务时的自身体验。目前，国内更多的是对医生的工作量进行测量，很少关注医生的主观心理负荷。比较常用的是采用李克特5级量表，直接对医生的主观感受进行询问，了解医生的工作负荷程度[3]。有学者则是从心理感知负荷视角出发，从工作中注意力的投入、工作对自身能力的需求、工作任务的多少、工作中时间与精力的投入；按时完成工作的频率这些方面进行测量[20]。

国外对于医生主观工作负荷的测量较为成熟。Bertram等[21]进行了医生心理工作负荷测量工具的研发，确定了医生脑力工作负荷的测量维度：脑力努力、体力努力、难度、表现、心理压力，各条目编码0～10，难度条目逆向编码，工作负荷为5个维度条目的平均值。

在主观工作负荷的测量体系中，航空领域较为成熟，使用度较高的包括由美国航天航空局开发的任务负荷指标（national aeronautics and spacead ministrationtask load index，NASATLX）、美国某空军基地航空医学研究所开发的主观负荷评估技术（subjective workload assessment technique,SWAT）、库伯-哈珀量表（CH）及其修正量表（MCH）、全工作负荷量表等。在医学领域，使用较多的是SWAT量表以及任务负荷指数量表（NASA-TLX）。SWAT通过时间负荷、努力负荷、心理紧张负荷对操作者的主观工作负荷进行测量，N A S A-T L X任务负荷指数量表由6个维度构成：脑力需求、体力需求、时间需求、努力程度、受挫程度以及绩效水平。前3个维度测量的是工作任务施加给操作者的要求，后3个维度则是对操作者与工作任务之间的交互水平进行测量。学者通过检验NASA-TLX评价指标应用于医疗领域的信、效度，验证了NASA任务负荷指数量表适用于医生的工作环境[22-23]。因而，国外学者直接运用NASA-TXL、SWAT等负荷量表对医生的心理工作负荷进行测量[24-25]。

2.3 综合工作负荷测量

目前，国际上对于医生工作量的测量中，影响较大的是哈佛大学的RBRVS（resource based relative value scale，RBRVS）模型。综合国内外学者研究，医生工作负荷的测量主要分为客观承受的工作量以及心理工作负荷。而RBRVS模型则是测算医生客观承受工作量的同时，考虑到服务的精神压力。在模型中，医生工作负荷主要通过工作时间和劳动强度进行衡量，其中劳动强度包括脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力[26]。这一模型表明疾病复杂程度、严重性、病发时的临床表现、诊治难度都会对医生工作负荷产生影响[27]。工作时间可以直接测量，体力、脑力、精神压力则是通过赋予不同服务项目以不同权重值（点值），其中点值的大小代表医疗服务项目价值的大小，去除量纲后，医疗服务价值通过点数大小进行比较。因此，应用哈佛模型对医生工作量进行测量时，首先需要选择一项比较常见服务或操作作为基准，然后再由医生根据其临床经验将其他服务项目与基准项目进行对比，从而判断相对价值。

RBRVS模型中对医生工作量这一内容的测量细化了对医生工作的描述，是目前医生绩效考评与薪酬设计比较常用的方法。RBRVS模型不仅为工作负荷的测量提供了思路，也为从医生服务项目上测算工作负荷提供了参考。同时，RBRVS模型中对工作负荷测算的思想也为从医生服务项目上测算工作负荷提供了参考。如借鉴RBRVS模型中对于工作负荷测算的思路，采用当量法对医生工作负荷进行测算时，将一次标准的服务工作量定为1，然后组织临床和医院管理等专家将其他服务与此次标准服务进行对比，然后计算工作量。由于不同国家和地区的医生服务项目会存在差异，因而会在医生服务价值的判断上存在不同。同时，采用此种思路对医生工作负荷进行测量时，需要完善、统一的临床信息标准作为基础。

3 小结

通过对医生工作负荷的测量角度（主观/客观）及测算方式的梳理，我们发现目前对于医生工作负荷仍缺乏统一、系统有效、普适度高的测量工具。

我国对医生工作负荷的测量经历了从容易获取的服务数量（如医生门诊量、手术量等）-工作时间-服务项目（考虑了项目的技术难度与风险）这几个阶段的过渡。然而，和部分研究相比，不太重视对医生主观感知层面的工作负荷测量。由于医生工作的复杂性，我们在对医生工作负荷进行测量时，不仅需要考虑其服务价值，也需要注重医生的心理工作负荷。因而，借鉴医生工作负荷较成熟的测量方法，结合具体的国情，开发一套适合国内公立医院医生工作负荷的测量工具有必要且意义重大。

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