氯胺酮相关性膀胱炎1例报道并文献复习

施 炜

(铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244061)

氯胺酮(ketamine)是一种非巴比妥类麻醉药，临床上作为麻醉药物以及三线镇痛药物[1]，因其具有一定的致幻作用，使其成为一种新型毒品 （俗称K粉）而被滥用于各种娱乐场所，长期吸食可对泌尿系统产生损害，并可见程度不一的下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)，严重者可出现血尿、膀胱充血、水肿等急慢性膀胱炎表现。本文就南京第一医院泌尿外科收治的一例氯胺酮相关性膀胱炎患者的诊疗过程及随访情况进行分析，同时结合文献探讨氯胺酮性膀胱炎的发病机制、临床表现及治疗进展。

1 病例简介

患者性别男，33岁，因“尿急、尿频、尿痛一年，加重伴血尿一月”入院。患者自诉一年前开始出现尿急、尿频、尿痛症状，并伴有排尿不畅，无腰背部疼痛，无发热、畏寒等其余不适。曾采取抗感染等对症治疗（用药类型不详），疗效不理想，类似症状依然反复出现。一月前出现尿频、尿急、尿痛及排尿不畅症状明显加重，伴有淡红色全程肉眼血尿，无血凝块，伴下腹部及会阴部坠胀不适。来院就诊，门诊遂以“血尿待查、膀胱炎”收入院。患者近半年体重减轻约15kg。患者既往健康状况良好，无“高血压病史、糖尿病史、心脑血管病史及精神病史”，无“肝炎、结核病”等传染病史，无重大手术外伤史。自述无冶游史。入院检查：神清，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，肛门指检：前列腺体积正常，质地中等，轻触疼痛，中央沟存在，未触及结节，指套无血染。实验室及器械检查：血常规检查：WBC12.97×109、N%78.1%。 尿常规检查：白细胞 2+，计数 25个 /μL，红细胞 3+，计数1709.4个/μL。肝肾功能及凝血功能均未见明显异常；三次查尿抗酸杆菌均为阴性，尿培养：未见细菌生长。泌尿系彩超：双肾积水，双侧上段输尿管扩张显著。CT：双肾积水，双侧输尿管全段扩张，膀胱前壁憩室。膀胱镜检示：膀胱容量偏小（约100ml），膀胱黏膜广泛呈炎性充血改变，膀胱前壁可见直径约2cm憩室，膀胱后壁及三角区可见散在滤泡样新生物，两侧输尿管开口呈火山口样，充血水肿。病变可疑处采取活体组织检查，结果示：膀胱黏膜急性炎症伴慢性炎症。给予多种抗生素抗感染、口服M受体阻滞剂及α受体阻滞剂等对症治疗，但尿频、尿急等LUTS症状无明显好转，追问病史得知，患者自两年前开始吸食K粉，目前偶有吸食。诊断为“氯胺酮相关性膀胱炎”，采用经尿道膀胱黏膜电灼术治疗，并嘱患者停止吸食K粉。经积极治疗后复查血、尿常规，未见明显异常，尿急、尿频、尿痛等症状有轻度改善，肉眼血尿消退。患者出院后行透明质酸钠膀胱灌注治疗，并继续口服M受体阻断剂对症治疗。随访至第三月患者诉症状显著改善。

2 讨论

氯胺酮是一种非竞争性的N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受体拮抗药，临床上将其作为一种分离麻醉用药，在小儿基础麻醉和动物麻醉领域应用十分广泛，同时也常用于辅助治疗一般性慢性疼痛。其作为毒品时俗称“K粉”，可致吸食者产生欣快感，长期吸食可引起神志及意识改变、心动过速等多种不良反应[2]。自2007年以来，氯胺酮对泌尿生殖系统的毒性作用逐渐引起了人们的关注[3]。

结合本例患者以及对氯胺酮相关性膀胱炎相关文献进行复习发现，氯胺酮相关性膀胱炎的典型表现为严重的LUTS症状[4]：尿急、尿频、尿痛、排尿不畅，可伴有肉眼血尿及下腹、会阴部坠胀不适。症状的严重程度与吸食K粉的剂量和频率相关[5]。如吸食时间较长，病变严重时可引起膀胱容积变小、膀胱挛缩，若累及输尿管开口则可致肾积水，从而造成肾功能损伤。绝大多数患者的尿培养、尿抗酸杆菌检查均为阴性表现，膀胱镜检查提示膀胱容量偏小，膀胱黏膜表现为慢性炎性改变，膀胱组织活检可见黏膜上皮缺损、固有层充血水肿、炎细胞广泛浸润、肉芽组织显著增生等慢性炎性改变[6,7]。

氯胺酮导致泌尿系统损害的机制尚未明确，有报道[8]认为其机制存在下列几种可能：1.尿液中高浓度氯胺酮或其代谢产物长时间接触并造成膀胱黏膜损伤，引发膀胱黏膜上皮细胞及间质细胞的慢性炎性改变，导致直接的毒性反应；2.氯胺酮及其代谢产物损伤泌尿系统黏膜下血管内皮，造成粘膜下毛细血管密度降低，黏膜发生缺血缺氧性损伤，继发黏膜坏死、缺损，局部微循环受损，形成恶性循环，最终引起膀胱或输尿管纤维化。3.在进行膀胱黏膜病理学检查可见肥大细胞、淋巴细胞显著浸润，部分患者表现为血沉快、C3/C4增高等[9]。有研究表明氯胺酮可刺激膀胱黏膜以及黏膜下肌层产生免疫反应，激活补体系统，引起肥大细胞的浸润并脱颗粒，在调节炎症反应过程的同时也对正常膀胱组织造成损伤，从而产生慢性炎症[8,10,11]。

氯胺酮相关性膀胱炎对单纯的抗感染、M受体阻滞剂等治疗效果不明显，临床上一旦确诊氯胺酮相关性膀胱炎，首先需嘱患者戒断或减少吸食K粉，能一定程度缓解患者的LUTS症状，部分患者甚至能得到痊愈[12]。有研究发现膀胱灌注透明质酸钠或碱化利多卡因有助于缓解患者的LUTS症状[13,14]。对于膀胱容量偏小者可行膀胱水扩张，严重的膀胱挛缩则需行膀胱扩大术或肠代膀胱术[15]。

综上所述，氯胺酮相关性膀胱炎是一种以LUTS症状为主要表现的泌尿系统疾病，该病发病机理及治疗手段仍需要进行深入地探讨。目前该病的发病率存在着明显的地区差异，接诊医生缺乏对氯胺酮相关性膀胱炎的诊治经验，且患者就诊时常否认有吸毒史，使得临床上对此病的诊断和治疗存在着一定的难度。故在临床工作中，对于有明确K粉吸食史，表现为严重的LUTS症状的患者，均需考虑本病的可能性，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。