飞秒白内障手术并发症处理及原因分析

单良 朱元 牛颖 徐彦 卢山 大连何氏眼科医院有限公司 （辽宁 大连 116000）

内容提要： 目的：回顾性分析飞秒激光辅助超声乳化白内障手术中并发症的发生情况，原因分析及处理，以缩短学习曲线。方法：收集2017年1月～2017年12月在何氏眼科医院进行飞秒激光辅助超声乳化白内障手术的患者42例（58眼），采用LensAR 3D飞秒激光手术系统实行前囊撕开、晶状体预劈核及角膜切口的制作，随后联合超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术。回顾其飞秒激光步骤术中术后并发症情况。结果：术中结膜下出血39眼（67.24%），术中瞳孔缩小4眼（6.90%），前囊机化致前囊撕开不完整1眼（1.72%），激光前PI脱吸2眼（3.44%），切口制作失败6眼（10.34%）。结论：LensAR 3D飞秒激光辅助超声乳化白内障手术是安全、有效、精准的屈光白内障手术方法，在提高患者术后视觉质量、完美体现高端屈光型人工晶体性能方面发挥重要作用。严格挑选合适的患者会降低严重并发症的发生率，获得较高的患者满意度，同时缩短医生学习曲线。

近年来随着人们生活水平的提高，白内障手术已从复明手术转化为屈光性手术。飞秒激光凭借其脉冲宽度短、瞬时功率大、精密度高以及穿透性强的特点于2009年首次引入白内障超声乳化手术并成功为屈光性白内障手术的实现提供了新技术的支持[1]。LensAR 3D飞秒激光手术系统从三个层面提高了手术质量：（1）精准：3D飞秒激光能够准确定位前囊膜位置，对于晶体倾斜偏移、不居中等情况做精准测量，可以设定晶体中心和瞳孔中心的撕囊，对于实现多功能人工晶体的完美作用提供保障；（2）安全：激光治疗过程中某些操作是瞬时同时完成（如撕囊），膨胀期白内障前囊手工撕囊时容易裂开，但LensAR 3D飞秒激光可以瞬时完成完整圆形，张力均匀一致，避免手工操作弊端；飞秒的预劈核技术能够减少超声能量释放对眼内造成的损伤，提高手术安全性；（3）完美：精准的角膜切口的制作及角膜弧形切口降低散光等技术使手术后视觉质量达到完美效果。因此，LensAR 3D飞秒激光辅助白内障手术大大提高手术的简易程度，但是对于手术适应症的选择及初期避免手术并发症尤为重要，正确处理并发症及避免并发症的发生可以缩短学习曲线，提高手术成功率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月～2017年12月在何氏眼科医院进行飞秒激光辅助超声乳化白内障手术的患者42例（58眼），采用LensAR 3D飞秒激光手术系统实行前囊撕开、晶状体预劈核及角膜切口的制作，随后联合超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术。其中男24例（37眼），女18例（21眼），年龄51～76岁，平均（63.44±13.39）岁。病程1.5～21年，平均（14.81±6.92）年。其中老年性白内障48例，并发性白内障8例，外伤性白内障1例，先天性白内障1例。术前视力0.5-指数。筛选标准：白内障手术适应症、无手术禁忌者，排除全身疾病或精神因素不能配合的患者，排除角膜病变、青光眼、眼球震颤、小睑裂、瞳孔不能散大、眼底缺血和出血倾向患者。患者需在术前三天抗生素滴眼液点双眼。

1.2 检查方法

所有入选者都接受详细的术前检查，包括：视力、眼压、裂隙灯、眼底、角膜内皮细胞计数、泪液分泌功能测定、人工晶体度数测量、眼部B超、角膜地形图、角膜厚度、黄斑部OCT等检查。

1.3 手术方法

手术均由同一屈光白内障医生实施，采用LensAR 3D飞秒激光手术系统、超声乳化仪。患者采用表面麻醉手术。术前瞳孔散大直径大于6mm。将患者信息录入飞秒激光系统，将卡西尼角膜地形图参数导入系统，PI置于角膜缘，调整激光探头与PI吻合，LensAR 3D扫描并显示影像，设置所需参数，启动激光，进行前囊撕开、晶状体预劈核及角膜切口的制作，必要时完成角膜弧形切开矫治散光。程序结束后，取下PI。常规消毒后，开睑器开睑，切口分离器分离角膜主侧切口，注入粘弹剂，眼内镊取出囊膜，水分，超声乳化仪吸除碎核块及皮质，囊袋内植入人工晶体。

2.结果

患者均顺利完成手术，手术中主要并发症有：术中结膜下出血，术中瞳孔缩小，前囊机化致前囊撕开不完整，激光前PI脱吸，切口制作失败。术后无角膜失代偿、眼内炎、视网膜脱离、青光眼等严重并发症。

2.1 负压吸引相关并发症

结膜下出血和结膜充血是飞秒白内障术后常见并发症，58眼手术中39眼（67.24%）出现结膜下出血，但是最长2周，最短3d都自行吸收恢复至正常，无需特殊处理。激光前PI脱吸2眼（3.44%），为早期手术出现的并发症，熟练掌握技术后几乎不发生此并发症，与结膜松弛及患者的配合有直接相关性。

2.2 激光过程并发症

术中瞳孔缩小4眼（6.90%），考虑术中眼内压力、炎症反应、眼内气泡干扰和热刺激等的反应刺激所致。前囊机化致前囊撕开不完整1眼（1.72%），此为手术患者选择所致并发症，机化囊膜密度与正常囊膜不一致，因此有机化条索连接未断开现象，使用眼内剪断开条索即可继续完成手术，未造成不良手术并发症。

2.3 切口制作并发症

切口制作失败6眼（10.34%），此并发症仍为早期患者选择所致，角膜老年环等的周边角膜透过度下降，影响切口的制作，使用角膜刀辅助完成手术，并未造成不良影响。

3.讨论

飞秒白内障能够带来精准自愈的角膜切口[2]，稳定精确的囊膜切口，并降低超乳能量[3]。这三项共同构成了实现白内障精准屈光手术的必要条件。其并发症的发生率及处理方式对于初学飞秒白内障手术技术的医生尤为重要。这项回顾性研究中，并发症多数发生在手术开展的早期阶段，熟练掌握此项技术后，并发症发生率极低。因此，LensAR 3D飞秒激光白内障手术是安全的。

结膜下出血虽然是发生率较高的并发症，但是早期出血明显多数是术者放置PI与角膜缘接触的力度有关。熟练掌握后，结膜充血比例大于结膜下出血。患者配合不良、眼球转动或挤压都会导致PI脱离，反复操作又造成了结膜下出血的几率大大增加。结膜松弛是负压吸引不良、PI脱离的一大因素，因此，结膜松弛明显的患者应视为飞秒白内障的相对禁忌症。较大、隆起的睑裂斑、青光眼的滤过泡、引流阀等角膜缘不平整的相关现象或疾病也会影响负压吸引的情况，反复脱离的PI对结膜血管的刺激都会造成结膜下出血。服用抗凝药物的患者，血管脆性增加、出血倾向加重都是结膜下出血的重要影响因素。因此，患者的术前筛选可以大幅降低并发症的发生率。

前囊膜撕裂最常见的并发症是前囊截开不完整，其原因有三：（1）激光探头与眼球之间存留气泡，导致激光不能穿透；（2）眼位偏斜严重，导致激光治疗区域不能完全覆盖前囊膜；（3）飞秒激光能量低，未能截开前囊膜。其中最常见的是眼位偏移严重[4]。使用LensAR 3D飞秒激光手术，可以精准定位晶体位置及前囊膜位置，使撕囊的完成情况较好，与之前的飞秒激光相比，前囊的邮票式截取并不明显，LensAR 3D飞秒激光后的前囊膜近乎游离，不需要撕囊镊再次辅助完成撕囊，在前房内注入粘弹剂时，前囊膜即可靠粘弹剂力量推开，只需使用普通眼内镊将前囊膜取出即可，几乎不需施加力量。并且显微镜下看不到邮票式边界，只能观察到光滑的边界。但是面对前囊机化条索，同样面对不能断开的情况，需辅助眼内剪，剪断计划条索。但是激光撕囊的张力是均匀一致的，除非囊膜本身的张力不均致囊膜裂开。因此，激光撕囊对于手工撕囊容易裂开的白内障类型是更好的选择，可以大大降低裂囊、后囊破裂、晶体掉核等严重手术并发症，大大提高了手术成功率。居中的激光撕囊可以保证植入的人工晶体位置居中，实现各种人工晶体的功能，使三焦点晶体、散光晶体、多焦点晶体等的功能完美体现。

术中瞳孔缩小会影响飞秒激光影响后续超声乳化手术操作，使手术难度增加，且极易导致虹膜创伤，增加术后炎症反应的程度。飞秒激光脉冲能量所形成气泡造成的前房内组织扰动、虹膜刺激以及经环氧合酶通路合成的前列腺素等均可能成为引起飞秒激光治疗后瞳孔缩小的主要原因[5]，其在伴有虹膜松弛综合症、假性剥脱综合征的患者中尤为明显。据研究报道其发生率在2%～25%不等[6]。出现瞳孔缩小的病例中，向前房注入粘弹剂时，可明显见到虹膜色素部分脱失到晶体前囊膜上，2眼恰巧出现在前囊撕开的边界。分离切口进入前房时，先注入肾上腺素注射液，在使用粘弹剂推开虹膜与囊膜粘连处，甚至使用虹膜恢复器分离粘连，但机械性刺激有时会使瞳孔继续缩小，使手术难度持续增加，增加并发症风险。术前详细询问病史，联合双氯芬酸钠充分散瞳都有利于降低此类并发症的发生。

激光切口分离是初学者学习曲线最长的部分。对于有角膜瓣制作经验的医生来说相对容易。切口分离不完全或分离困难时可以使用角膜刀做角膜缘切口，完成手术。角膜组织致密，显微粘连紧密，切口表层组织不完全切断才保证激光完成时眼表的完整性，因而是非无菌手术，第二部分的超声乳化以后的步骤才是无菌手术。角膜切口分离是需要一定力量和技巧才能顺利完成。存在角膜混浊或严重老年环等影响激光穿透力的因素，是导致角膜分离困难或不完全的主要因素。因此，在适应症把握方面需要根据医生经验来适当选择。随着经验的积累，发生切口分离困难的几率会逐渐降低。

总之，对飞秒激光治疗白内障的患者的选择和手术适应症的把握是手术成功的关键。在LensAR 3D飞秒激光手术系统的支持下，飞秒手术难度已经大大降低，了解并发症产生的原因，能够有效避免严重并发症的发生，提高手术成功率。LensAR 3D飞秒激光手术系统，提供了精准、安全、有效的操作，使屈光白内障手术真正达到完美展现各类人工晶体功能的程度。随着患者需求的不断提升，飞秒激光辅助白内障手术将逐渐成为满足患者需求的必要条件。