孔令诩从肝论治咳嗽的学术特色研究❋

黄江鹏，王国为，张绍峰，徐雯洁，高 雅，徐世杰

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。[1]75”由此可见，虽然咳嗽是以肺的病变为主，但并不只是患有肺病的人才会咳嗽，而其他脏腑患病影响到肺也会令人咳嗽。孔令诩教授生前是中国中医科学院中医基础理论研究所主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。他认为当今社会竞争日剧，人们心理压力日增，心态难于平衡，而致病涉肝木居多[2]，临床上肝咳也较为常见。肝肺生理密切相关，主要表现在气机升降相因、调畅气血、五行相制、将相和谐、经络相连[3]5个方面。笔者有幸跟师徐世杰研究员从事医家学术思想研究，得以搜集整理孔令诩教授大量临床验案，发现其临证治疗咳嗽颇多，善于从肝论治，现总结其从肝论治咳嗽学术特色如下。

1 和解少阳，疏利肝胆

《伤寒论》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。[4]”少阳受邪，枢机不利，可见往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕四症，若兼见寒饮犯肺之咳嗽，仍可用小柴胡汤加减化裁治之。此时，和解少阳、疏利肝胆仍然作为本病的主要治疗原则，方用柴胡配伍黄芩调达枢机，清半夏和胃降逆止呕，去人参、大枣甘温壅滞及生姜辛散之品，加干姜温中化饮，加五味子敛肺止咳[5]。《素问·咳论》言：“胆咳之状，咳呕胆汁。[1]76”可见，“呕”是病入少阳的主要表现之一。孔令诩遇到咳嗽患者，兼见口苦、恶呕症状时，便言病在少阳，常配伍小柴胡汤每获良效。

2 祛风散热，疏肝达络

辛凉轻剂桑菊饮是《温病条辨》治疗咳嗽的一张名方，方中桑叶、菊花、薄荷既可祛风散热，又能疏肝达络。如其方论载：“桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络，而宣肺气。”春季风木盛行，天气转暖，人体腠理开泄，易于感受风温邪气得外感疾患，往往伴随咳嗽症状。而此风温咳嗽，“虽系小病，常见误用辛温重剂销铄津液，致久嗽成劳者不一而足”[5]。孔令诩重视对风温咳嗽的辨证论治，认为咳虽属肺，病机常受肝木影响，临证见干咳少痰，鼻干咽痒，甚则胸部微痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮弦数，常配伍桑叶、菊花、薄荷等轻清通络之品。眼目不适者重用菊花，咽痛甚加板蓝根、玄参、桔梗，胸胁不适、咳痰黏稠者加丝瓜络、竹沥水。

3 清肝泻火，宁肺止嗽

五行归类中，肝属木，肺属金。由于肝郁化火，或肝气上逆，肝火上炎，耗伤肺阴，可出现干咳、胸胁疼痛、心烦、口苦目赤甚或咯血等，均属肝木化火而加剧肺金病证的变化。阴阳学说称为“左升太过，右降不及”，五行学说称为“木火刑金”或“木旺侮金”[7]，叶天士称之为“木扣而金鸣”，治“当清金治木，佐以柔肝入络”[8]。孔令诩治疗此类咳嗽常以加减泻白散打底，在清泻肺火的基础上，根据临床实际辨证施治。如见咳而息肩、眼目红赤、急躁易怒者属肝郁化火，加黛蛤散清肝泻火；咳嗽频剧、脘闷头胀者属胆火上炎，加黄芩、栀子、白芍、连翘、栝楼、枳实清降胆火；经年咳嗽、胸胁闷痛、喜引长息者属邪伤肝络，加旋覆花、代赭石、郁金、佛手、川楝子疏理肝络；咳而痰多色黄，伴阴囊潮湿或带下黄臭、小便色黄、大便黏腻、舌红苔黄腻、脉弦滑数者属肝胆湿热，加龙胆草、木瓜，配合清热祛湿之品清利肝胆。

4 平肝潜阳，滋养肝阴

肺失清肃，燥热内盛，常可损及肝阴，致肝阳亢逆，而出现头痛、易怒、胁肋胀痛等肺病及肝的表现。孔令诩常用生牡蛎、珍珠母、海蛤壳等贝壳类药物为主药，既可平肝潜阳又可并化湿痰、热痰、老痰[9]。若阴虚较甚，而见咽干咽痛、口腔溃疡等虚火上炎症状时，常加生地、玄参、麦冬等滋阴柔肝之品。

5 病案举例

案1：患者，男，66岁，2014年1月24日初诊：主诉咳嗽、胸闷、胸胁痛1周。患者吸烟史几十年，每日约抽2包，去年因胸闷、气喘入院1次。症见咳痰黄稠，纳食不馨，时腹胀，夜眠欠佳，便干，心率在56次/min左右，舌红苔厚润，脉缓左弦。处方：桑白皮10 g，冬桑叶15 g，黄芩10 g，川郁金10 g，青黛5 g(布包)，陈皮10 g，栝楼15 g，杏仁10 g，莱菔子10 g，竹茹20 g，川贝粉(冲)2 g，苏子10 g，法半夏10 g，当归3 g，川厚朴10 g，川楝子5 g，枳实10 g，生甘草3 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2014年2月14日二诊：咳嗽、气喘已减，咳痰减少，胁痛感消失，仅活动时牵扯右侧胸部不适感。舌红苔厚较前已减，脉弦滑。再依前方化裁，改杏仁为桃仁10 g，加橘络10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。后患者随诊咳喘已愈，胸部不适感亦消失。

按语：本案患者为老年男性，常年吸烟，肺热素盛，每年冬春季节易患咳喘、胸闷。诊前又因情志不节，郁怒伤肝，木火刑金，肺阴亏耗，而致干咳、胁痛。此时若单从肺论治不惟咳嗽难愈，而恐肝络邪陷更深，故治宜泻肺止咳、清肝降火为要。方中桑白皮味甘气寒性降，甘寒生津，性降泻肺实，故可泻肺热、降肺气、润肺体、消痰喘，为方中君药。与轻清疏散、疏风清热、平肝宣肺止咳之桑叶配伍，一宣一降，宣降得宜，治风热蕴肺、咳嗽上气效果甚佳。黄芩味苦气寒，偏走上焦，苦可燥湿，寒可泄热，故可泻肝火、清痰热，与甘寒之桑白皮合用泄热力甚，而其苦燥之性减，故可泻肺热而不伤阴，用于肺热喘嗽甚宜。陈皮具有燥湿化痰、理气止嗽之功，与桑白皮同用则性降止咳。栝楼甘寒，宽胸理气，化痰平喘。二药合用降气化痰平咳喘，治疗肺热咳嗽、痰热互结、咳痰黄稠而量多、气逆喘息之热痰热嗽甚效。栝楼、青黛、川楝子、郁金利肺清肝为方中臣药。栝楼甘寒，合桑白皮，共奏降气化痰止咳之功，治疗肺热咳嗽、痰热互结、咳痰黄稠而量多、气逆喘息之热痰热嗽甚效。《重庆堂随笔》言：“栝楼实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也。[10]”可见，栝楼在“木火刑金”之时功兼二用，用之甚妙。青黛既可泻肝胆、散郁火[11]，又可治肺经咳嗽有热痰者。川楝子入肝经，舒肝止痛，其性寒凉，又能清热导热下行；郁金性寒，辛散苦降，入肝肺二经，平肝解郁，活血散瘀。二药相配平肝止痛力增强，对肝郁气滞化火之胁痛有很好的治疗作用。半夏、厚朴、枳实、苏子、莱菔子化痰下气，消胀除满；竹茹清肺火，化热痰；川贝润肺；当归、橘络疏达肝络；桃仁活血调肝，杏仁肃肺止咳，二者均可润肠通便；甘草调和诸药，诸药相伍从肝肺论治，清肝火、泻肺热，佐以化痰理气、消胀除满之法，用药精当，取得了很好的疗效。

案2：患者，男，33岁，2013年2月22日初诊：主诉半月前感冒未治，1周后咳嗽振作、痰多、咽中不利，有先天性颌面部血管瘤病史，舌质暗、苔少、脉左弦，右关滑。处方：珍珠母30 g(先煎)，黄芩10 g，杭芍10 g，夏枯草10 g，钩藤10 g(后下)，炒白术10 g，茯苓10 g，台乌药5 g，陈皮10 g，莱菔子5 g，防风10 g，荷叶15 g，野菊10 g，制南星10 g，木蝴蝶10 g，生甘草3 g，7剂水煎服，每日1剂,早晚分服。

2013年3月1日二诊：上方已服5剂略显减而不著，自知多抑郁而重思，食欲差，餐后口中黏，咽痒痰多，憋气息不畅，低头重，头痒甚。舌红绛，苔少，脉滑，右显弦。再依上方加青皮10 g，栝楼15 g，川楝子10 g，黄柏10 g，炙乳没各10 g，土茯苓15 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。后患者复诊咳嗽已愈，呼吸渐畅，痰少，头痒已除。惟觉少气乏力，纳食乏味，处以健脾养胃之药调理月余而愈。

按语：本案患者因先天性颌面部血管瘤而平素多心情抑郁，久病郁而化火，复因外感失治而现咳嗽、痰多、咽痒等症状。病机为肝郁化火，木火刑金，治宜清肝降火、止咳化痰。方中珍珠母既可平肝潜阳又可化痰为君药；加黄芩、杭芍、夏枯草、钩藤、野菊、荷叶清泻肝胆之火；炒白术、茯苓、陈皮健运中焦，理气化痰；台乌药、莱菔子、制南星降气涤痰；木蝴蝶疏肝解郁兼可利咽化痰。二诊加青皮、川楝子增强疏肝理气作用，加栝楼增强化痰止咳作用，加黄柏、土茯苓增强清热祛湿作用，加炙乳没增加活血功用。

6 结语

患者咳嗽前后，由于情志因素或抑郁或恼怒，常可致邪入肝络，使疾病迁延不愈，变证百出。孔令诩治疗此类咳嗽善于从肝论治，临证用药变化灵活，希望对当代中医同道辨治咳嗽有一定学习和借鉴作用。