胆囊结石合并胆总管结石微创治疗268例对比分析

（贵阳中医学院第二附属医院肝胆外科 梅小才 张 建 杨胜波 张礼涛李 东 张 雨）

胆囊结石合并胆总管结石为我省乃至西南地区常见病、多发病，传统治疗为开腹胆囊切除+胆道探查取石T管引流术。1974年Kawai首先采用EST[1]后，随着国内微创技术的发展，内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石+LC（腹腔镜下胆囊切除术）多年来已成为本地区治疗本病的主要选择[2]。就此对我科2015年6月～2017年6月收治并实施微创手术治疗的268例胆囊结石合并胆总管结石治疗结果进行对比分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月～2017年6月收治并实施微创手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者268例。其中男119例，女149例，年龄23～86岁，平均年龄53岁。（1）临床症状：上腹痛231例，发热187例，黄疸214例，腹胀、恶心、呕吐42例。（2）术前诊断：239例均已经彩超及MRCP（磁共振胰胆管造影）明确诊断胆囊结石合并胆总管结石，29例明确诊断胆囊结石，胆总管结石可疑，这29例选择ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）进一步明确诊断后即行EST+网篮取石。

1.2 方法 所有患者均自愿随机分为腔镜治疗组及内镜+腔镜治疗组。

1.2.1 腔镜治疗组 因病情诊断明确，在成功建立气腹置入腔镜操作设备后，探查无异常先行胆囊切除，然后解剖肝十二指肠韧带显露肝外胆管，距肝门部2～2.5厘米处穿刺明确胆总管位置后，以穿刺点为中心纵行打开胆总管1.5～2.0厘米，再置入胆道镜，使用一次性取石网篮取石。如结石少（小于3颗），胆道炎症不重，乳头开口通畅（能顺利通过一次性取石网篮），则行一期缝合。其余均放置16F～18FT管引流。

1.2.2 内镜治疗组 均先行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）进一步明确诊断后，使用十二指肠乳头切开刀切开约0.5～1.0厘米，进一步使用扩张球囊将开口处扩至与胆管结石大小相近，如结石过大，使用碎石网篮将结石分解成小块状。再使用一次性取石网篮将胆管内结石取出，使用取石球囊将胆管内进一步清扫，最后放置鼻胆引流管引流预防胆管炎、胰腺炎。内镜操作成功后间隔1～2日无明显并发症再施行腔镜下胆囊切除术。

2 结果

2.1 腔镜组 127例患者均采用腹腔镜下胆囊切除+胆道探查取石术，其中1例因肝门部致密粘连，不能成功显露肝外胆管，选择中转开腹胆囊切除+胆道探查T管引流术。剩下126例均顺利完成腔镜下手术，其中47例放置T管引流，79例因结石少（小于3颗），胆道炎症不重，乳头开口通畅（能顺利通过一次性取石网篮），则行一期缝合。所有病人均病情痊愈出院、无并发症、平均住院费用1.6万，平均住院天数7.8天。

2.2 内镜+腔镜组 141例患者采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石+腹腔镜胆囊切除术。其中1例十二指肠后壁穿孔，于穿孔后立即转开腹，3例因结石过大、过硬，碎石网篮未能成功将结石分解开来，导致内镜下取石不成功转胆道探查取石术，剩余137例顺利完成内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石+腹腔镜下胆囊切除术。所有病人均病情痊愈出院，1例并发十二指肠后壁穿孔中转开腹，3例并发胰腺炎，平均住院费用2.3万，平均住院天数10.6天。

3 讨论

因内镜操作中不可避免使用昂贵的一次性耗材，使得住院总费用及医保患者需承担的自付部分均明显高于直接腔镜组患者。内镜+腔镜组患者因在内镜操作后间隔1～2日才能进行腔镜下胆囊切除术，且发生并发症的患者住院天数就明显延长，致使平均住院天数也明显高于腔镜组患者。

综上所述，本文所述两种手术方式疗效相近，但腹腔镜下胆囊切除+胆道探查取石既能充分取出胆管内结石，又保证括约肌的完整性，避免了术后可能的胆肠反流，手术效果和传统开腹手术相同[3]。