异基因造血干细胞移植后出血性膀胱炎患儿的疼痛现状

陶 琳

（上海交通大学附属儿童医学中心，上海 200127）

出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是异基因造血干细胞移植术（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）后的常见并发症［1］，表现为镜下或肉眼血尿，并伴随尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征［2］。出血性膀胱炎患儿通常在排尿时或排尿末出现膀胱区或尿道口疼痛，而中重度疼痛会明显降低患儿的舒适度［3］，引起烦躁、焦虑、恐惧等情绪，影响移植后患儿的生活质量。国内外对出血性膀胱炎的研究以疾病治疗多见，对疼痛方面研究较少。本文对34例异基因造血干细胞移植后出血性膀胱炎患儿的疼痛现状进行研究，旨在分析疼痛的影响因素和疼痛控制策略。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年5月—2015年9月收治于上海儿童医学中心的异基因造血干细胞移植后出血性膀胱炎患儿共34例，其中男24例，女10例；年龄：3～6岁10例，7～12岁14例，13～18岁10例；原发疾病：急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）6例，急性非淋巴细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）12例，慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，AML）2例，骨髓异常增生综合征（myelodysplasia syndrome，MDS）4例，再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）6例，黏多糖病1例，范可尼贫血2例，湿疹性血小板减少免疫缺陷综合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）1例。

1.2 HC的分级 参考世界卫生组织（WHO）诊断分级标准［4］：I度为镜下血尿，II度为肉眼血尿，III度为肉眼血尿伴血块，IV度为肉眼血尿及血块基础上伴尿路阻塞。早发性HC指从预处理开始至结束后48 h内发生的HC，预处理结束48 h后发生的为迟发性HC。

1.3 方法

1.3.1 疼痛评估 参考世界卫生组织（WHO）的标准：0分为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分重度疼痛。疼痛评估频次遵循本院的疼痛评估常规，由每班责任护士对患儿进行疼痛评估，轻度疼痛每天评估，中度疼痛每12小时评估，重度疼痛每6小时评估，询问或观察并记录患儿在相应时间段内出现的最高疼痛分值，并根据患儿及家属的疼痛主诉适当增加评估频次。予患儿镇痛措施后30～60 min内复评，从而对镇痛效果进行评价。

1.3.2 疼痛评估工具 ①FLACC量表［5］，适用于0～3岁婴幼儿。FLACC量表是婴幼儿疼痛评估常用量表，包含5个方面与疼痛有关的行为变化：面部表情（face）、腿的动作（legs）、活动（activity）、哭闹（cry）、可安慰性（consolability）。有研究测得FLACC量表内部一致性信度 Cronbach′sα系数为0.853，重测信度为0.706～0.866，评定者间信度为 0.966～0.993（P＜0.01）［6］。②FACE评估工具，适用于3～8岁儿童。采用从微笑到哭泣的6种不同表情来描述疼痛，依次代表从没有疼痛（0分）到剧烈疼痛（10分），让患儿指出哪种表情最能代表自己的疼痛程度。③视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），用于评估大于 8岁的患儿。通常采用一条10 cm的线，两端分别代表无痛（0分）和剧痛（10分），患儿可根据自己感受到的疼痛程度在线上某一点做记号，从起点到记号处的长度即为疼痛程度。大量研究表明FACE评估工具和VAS评估工具可靠性都尚好，结果一致性尚可，适用于儿童临床疼痛评估［7］。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0进行统计学处理。统计HC患儿疼痛发生率及疼痛程度。采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HC疼痛调查现状 患儿HC发病时间为移植术后0～86 d，平均发病时间为术后（31.68±17.52）d，病程天数为5～71 d，平均病程（18.68±12.80）d。34例患儿中，1例为早发性 HC（2.9%），其余均为迟发性HC（97.1%）；I度6例（17.6%），II度17例（50.0%），III度及以上11例（32.4%）。34例HC患儿中有30例发生疼痛，发生率为88.24%，仅发生轻度疼痛20例（66.6%），达到中度疼痛 5例（占 16.7%），达到重度疼痛5例（16.7%）。轻度疼痛的患儿采用非药物性镇痛措施，10例发生HC相关中重度疼痛的患儿中，有2例（20.0%）未予药物镇痛，1例（10.0%）予对乙酰氨基酚1次，1例（10.0%）使用吗啡19 d及对乙酰氨基酚4次，1例（10.0%）使用山莨菪碱41d及对乙酰氨基酚2次，5例（50.0%）山莨菪碱使用1～17d，平均使用（8.40±6.19）d，均达到疼痛缓解。

2.2 不同分组出血性膀胱炎患儿中重度疼痛发生情况比较 对不同年龄、性别、原发病、HC分级、HC病程长度等患儿的疼痛情况进行比较，结果显示，不同HC病程患儿HC相关中重度疼痛的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。相关数据详见表1。

表1 不同分组出血性膀胱炎患儿中重度疼痛发生情况比较

3 讨论

3.1 HC相关中重度疼痛的影响因素

3.1.1 病程因素 结果显示，HC病程≤18 d的20例患儿中，仅2例发生HC相关中重度疼痛，发生率为10.0%，而在HC病程＞18 d的14例患儿中，有8例发生HC相关中重度疼痛，发生率为57.1%，表明HC病程长度是发生HC相关中重度疼痛的影响因素（P＜0.05）。可能由于病情迁延难治，使得发生中重度疼痛的可能性增加。另一方面也提示，缩短HC病程长度是减少HC相关中重度疼痛发生的有效措施。有研究表明，水化碱化、抗病毒治疗和膀胱内灌注重组人粒-巨噬细胞集落因子和重组人类表皮生长因子均对HC有较好的治疗效果［8-12］。

3.1.2 其他 结果表明，HC相关中重度疼痛的发生与性别因素之间未检出差异有统计学意义（P＝0.683）。I度HC患儿的中重度疼痛发生率为16.7%，II度为29.4%，III度及以上为36.4%，呈现 HC程度越高，发生HC相关中重度疼痛率越高的趋势，不同HC分级患儿的疾痛发生情况无统计学差异（P＝0.883）。此次研究未能得出年龄和原发病是发生HC相关中重度疼痛影响因素的结论。

3.2 HC相关中重度疼痛的药物性镇痛措施

3.2.1 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是全世界广泛使用的非阿片类镇痛药，单独或与阿片类药物联用可有效控制轻度至中度疼痛［13］，临床通常使用口服或直肠给药方式［14］。有研究表明对乙酰氨基酚用于儿童安全有效，副作用较小［15］。何燕芳等［16］在研究中运用对乙酰氨基酚对膀胱痉挛进行疼痛控制，取得了良好效果。在此次研究中，3例患儿单次使用或与吗啡、山莨菪碱联合使用对乙酰氨基酚，以缓解出现较突然、持续时间较短暂的疼痛。

3.2.2 吗啡自控泵 吗啡自控泵的给药方式是通过计算机控制的微量泵向患儿体内注射吗啡，按需调控，达到镇痛的目的［17］。在此次研究中，1例患儿使用吗啡自控泵，使用天数为19 d，在使用期间患儿每日最高疼痛评分仍有数次达到重度疼痛，且虽对患儿家属加强了相关宣教，家属对吗啡的使用始终存在顾虑，对冲击量的使用次数较少。后予对乙酰氨基酚配合使用，成功缓解疼痛。

3.2.3 山莨菪碱 付军等［18］在研究中证实山莨菪碱能有效缓解膀胱痉挛，从而缓解疼痛。山莨菪碱静脉输注可快速起效，并快速从尿液中排出。有研究指出山莨菪碱可引起排尿困难［19］。在此次研究中，共6例患儿使用山莨菪碱，静脉给药后患儿皆表示HC相关疼痛迅速缓解，但缓解疼痛的效果持续时间短，总体上山莨菪碱用于缓解HC相关中重度疼痛效果良好。

3.3 HC相关中重度疼痛的非药物性镇痛措施 理疗、抚触、音乐疗法及心理治疗（如松弛、意向干预、暗示、转移）等非药物性镇痛措施在儿童疼痛控制中有一定的效果［20］。此外，医护人员需与患儿和家属保持良好的沟通，耐心解释病情，及时关注病情变化，解除患儿和家属的焦虑、恐惧情绪，提供情感上的支持［21］。

4 小结

对于异基因造血干细胞移植后的患儿要积极预防及治疗HC，缩短HC病程长度，减少HC中重度疼痛的发生。对于发生HC疼痛的患儿要及时进行疼痛评估，给予有效的镇痛措施，并评价镇痛效果，缓解患儿的不适。

［1］吴德沛，谢颖.造血干细胞移植术后出血性膀胱炎研究进展［J］.国际输血及血液学杂志，2007，30（2）：113-116.

［2］Padilla Fernandez B，Bastide Bermejo JM，Virseda Rodriguez AJ，ect.Hemorrhagic cystitis after bone marrow transplantation［J］.Arch Esp Urol，2014，67（2）：167-74.

［3］Gold JI，Mahrer NE，Joyce Y，et al.Pain，Fatigue，and Healthrelated Quality of Life in Children and Adolescents With Chronic Pain［J］.Clin JPain，2009，25（5）：407-412.

［4］Dobrek L，Thor PJ.Bladder urotoxicity pathophysiology induced by the alkylating agents and its chemoprevention［J］.Postepy Hig Med Dosw（Online），2012，66：592-602.

［5］王静，张元菊，杨健，等.儿童疼痛评估工具及选择的研究进展［J］.护理研究，2010，24（7A）：1698-1700.

［6］王娟，丁敏，刘小琴，等.FLACC量表用于学龄前儿童术后疼痛评估的信效度评价［J］.江苏医药，2015，41（11）：1298-1300.

［7］刘莹，刘天婧，王恩波.不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18（12）：752-755.

［8］王恒湘，纪树荃，刘静，等.粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子膀胱灌注治疗骨髓移植术后出血性膀胱炎的疗效观察［J］.临床血液学杂志，2003，16（6）：255-256.

［9］施纪敏，景晶，罗伊，等.异基因造血干细胞移植后并发出血性膀胱炎的高危因素和防治措施［J］.中华器官移植杂志，2011，32（3）：148-151.

［10］徐宏贵，方建培，黄绍良，等.儿童造血干细胞移植并发出血性膀胱炎的危险因素分析与防治研究［J］.中华儿科杂志，2006，44（2）：126-130.

［11］Philippe M，Ranchon F，Gilis L，et al.Cidofovir in the Treatment of BK Virus-Associated Hemorrhagic Cystitis after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2016，22（4）：723-730.

［12］Lee SS，Ahn JS，Jung SH，etal.Treatmentof BK Virus-associated hemorrhagic cystitis with low-dose intravenous cidofovir in patients undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation［J］.Korean J Intern Med，2015，30（2）：212-218.

［13］王孝文.非癌性疼痛药物治疗中对乙酰氨基酚的最新应用进展［J］.中国新药杂志，2015，（18）：2085-2090.

［14］李振华.对乙酰氨基酚与芬太尼在ICU疼痛管理中比较的研究［J］.华南国防医学杂志，2014，（11）：1130-1131.

［15］钟颖，衡新华，杨文燕，等.对乙酰氨基酚直肠给药作用于小儿术后镇痛的临床观察［J］.昆明医学院学报，2008，（3）：137-139.

［16］何燕芳，余小祥.对乙酰氨基酚栓在经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛中的作用［J］.微创医学，2015，10（2）：207-209.

［17］苏惠仙，钟小芳.对使用自控镇痛泵病人的宣教与护理［J］.现代医院，2004，（2）：49-50.

［18］付军，韩永斌.山莨菪碱缓解前列腺摘除术后膀胱痉挛的疗效观察［J］.中国临床医药，2002，3（1）：71-72.

［19］席文雁，朱敏.山莨菪碱致急性尿潴留1例［J］.人民军医，2014，（9）：992.

［20］郭建清，刘芯茹.儿童疼痛的护理评估及控制现状及进展［J］.四川省卫生管理干部学院学报，2006，25（2）：134-136.

［21］刘金娥.非药物性护理干预在治疗儿童疼痛中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9（17）：11-12.