延续性护理对居家卧床老人压力性损伤预防的效果观察

蒋文珍，庄悦红，刘 浪，王晓娟，李 红

（1.上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心，上海 201204；2.上海市浦东新区卫生发展研究院，上海 200129；3.同济大学附属东方医院，上海 200120）

2015年我国完全失能老年人达1 240万人左右，占总体老年人口的6.05%。失能老人因罹患各种疾病长期卧床不能自理，77.1%需要长期照护，而多数照顾者又缺乏相应预防知识，使老人极易发生压力性损伤。压力性损伤不仅威胁老人的生命健康、增加家庭经济负担，也增加了国家的医疗卫生资源支出。在这种形势下，社区延伸护理及居家护理服务已成为当前社区医疗卫生发展的一个主流。延续性护理是指通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协调性与延续性的照护［1-2］。本研究采取延伸护理综合管理方案有效降低了社区老人压力性损伤的发生率，提高了照护者的照护能力。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年12月1日—2016年12月1日上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心管辖的居家长期卧床老人120例。纳入标准：①因机体生理功能下降或各种慢性疾病等原因卧床时间＞1个月者，生命体征平稳，无压力性损伤发生；②年龄在65～85岁；③Braden评分≤18分；④家庭有照护者，依从性较强；⑤签署知情同意书并愿意配合实施。排除标准：心肺肾功能衰竭者、临终患者、有强迫体位者。120例老人中，男58例，女62例，年龄65～85岁，平均年龄（80.3±7.33）岁；合并脑卒中70例、骨折13例、高血压65例、糖尿病22例、冠心病25例、慢性阻塞性肺疾病1例、老年痴呆6例，其他疾病39例。将120例老人按随机数字表分为对照组和观察组各60例。两组老人年龄、学历、健康状况、Braden评分、经济收入、家庭环境、医疗费用支出方式等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在居委干部的组织下集中对对照组照护者每季度开展1次健康教育讲座，并发放通俗易懂、图文并茂的压力性损伤预防健康教育宣传手册。对卧床老人进行基线调查，主要包括基本情况、健康状况、家庭情况等，评估卧床老人压力性损伤危险因素、照护者照护能力和生活质量等，解答相关疑问并及时纠正一些错误的方法。具体评估工具如下。

1.2.1.1 压力性损伤危险因素评估 采用皮肤压力性损伤危险因素评估（Braden评估法），从感知觉、潮湿情况、活动度、可动性、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，总分为6～22分，得分越低，发生压力性损伤的危险性越高。

1.2.1.2 照护者照护能力评估 自行编制调查评估表，评估照护者预防压力性损伤认知和操作能力。认知方面包括压力性损伤概念、预防知识，操作能力方面包括技能知识、护理误区，共4个维度。每个维度4～6条目，共19个条目，每个条目以“完全知晓”“部分知晓”和“不知晓”分别计3分、2分、1分，满分57分，得分越高说明知识掌握程度越好，得分≥28分说明知识掌握程度尚好，＜28分属较差。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采取综合延伸护理管理措施，具体如下。

1.2.2.1 组建干预小组 由1名副主任护师、7名主管护师、2名护师组成，其中包括2名具有国际造口伤口师证书的伤口专科护士。1名副主任护师和2名伤口护士又要承担编制《预防压力性损伤管理制度》《预防压力性损伤健康教育宣传手册》和培训干预小组成员的任务。对每一位小组成员进行系统化理论及实践技能培训，考核合格后方可开展工作。

1.2.2.2 干预频次 根据评估结果决定干预频次：①照护者照护能力评分≥28分，卧床老人Braden评分＞16分且≤18分，对照护者实施每周1次、每次2 h的培训指导，每2周复评卧床老人压力性损伤危险因素改善情况，同时查看照护者居家护理记录卡（初次入户指导时向照护者发放，内容包括翻身、皮肤、潮湿、减压、功能锻炼等）按要求执行情况，持续跟踪3个月。②照护者照护能力评估＜28分，卧床老人Braden评分≤16，给予每周2次、每次2 h的培训指导，并每周进行1次评估，同样查看照护者居家护理记录卡按要求执行情况，持续跟踪3个月。③对于Braden评分＜12分的高危老人，由伤口专科护士实时跟踪，采用PDCA法落实上门随访，随访中发现新的问题及时调整计划并落实措施，干预期间持续与照护者保持联系和沟通。

1.2.2.3 照护者训练指导 内容包括：①体位减压。建立翻身卡，每2小时翻身1次，必要时每30分钟1次，采取仰卧位与仰卧位向左向右倾斜30°交替［3］，每次翻身后及时记录翻身时间、患者的体位及皮肤情况。②使用减压装置。根据卧床老人情况酌情选择合适的减压装置，如减压气垫床、槽式海绵床垫等。③潮湿管理。保持卧床老人皮肤清洁、干燥。对大小便失禁老人要勤换尿布、床单，及时清洗皮肤，包括肛门皱褶处皮肤及黏膜，必要时使用保护霜。④营养支持。在维持基本营养的基础上，适量增加蛋白质及维生素的摄入。

1.2.2.4 持续管理 干预小组指导3个月，照顾者经考核合格后，干预小组每月电话或微信跟踪卧床老人健康状况、压力性损伤发生情况。照顾者在护理中如遇到困难和疑问，可通过电话或微信及时得到解答，微信中不能解决的问题或高危的卧床老人，伤口护士随时上门进行随访指导，将压力性损伤风险降到最低。干预小组还运用微信平台不定期地推送关于压力性损伤的基本知识、预防的重要性、预防措施、护理措施等内容。

1.3 评价指标及工具

1.3.1 卧床老人压力性损伤发生情况 分别于入组3个月、6个月时，由干预小组成员对两组卧床老人进行Braden评分和护理效果评价，观察皮肤完好状态，有无发生皮肤红斑不退或破损，一旦出现说明压力性损伤已发生。

1.3.2 照护者相关指标 ①照护能力。采用“照护者预防压力性损伤知识和技能调查评估表”对两组照护者进行照护能力评分，采用入户评估，一对一方式，于刚入组时和干预6月后对两组照护者各发放问卷60份，均收回60份，有效回收率100%；②生活质量。于刚入组时和干预6月后采用世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-BREF）［4］评估照护者生活质量，该量表包括生理领域、心理领域、环境领域、社会领域4个维度，共26个条目及2个询问自身健康状况的独立条目和1个自我评价总分，每个条目采用1～5分评分，部分条目反向记分，得分越高，生活质量越好。本次调查该量表 Cronbach’sα系数为0.900。

1.3.3 患者及照护者对护理工作的满意度 自行编制满意度调查表，以了解患者或照护者对护理工作的满意度。调查表共8个条目，每个条目以很满意、满意、基本满意、不满意、很不满意评分，以选择“很满意”及“满意”的人数占总调查人数百分比计算满意度。入组6个月后由护理人员入户随访时发放调查表，并当场收回，两组各发放60份，收回有效问卷60份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行资料分析，计量资料用均值±标准差描述，进行t检验或方差分析，计数资料用百分比呈现，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组卧床老人压力性损伤发生率比较 干预6个月后，观察组压力性损伤发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组卧床老人压力性损伤发生情况比较 ［n（%）］

2.2 两组照护者预防压力性损伤照护能力评分比较

观察组照护者对于压力性损伤相关照护知识和技能的得分均明显高于对照组，见表2。

2.3 两组照护者生活质量评分比较 观察组照护者生理领域和环境领域得分差异有统计学意义，见表3。

表2 照护者压力性损伤相关照护能力评分比较

表3 两组照护者生活质量评分比较 （分，¯x±s）

2.4 患者及照护者对护理工作的满意度评价 总体满意度为96.4%，各条目满意度情况详见表4。

表4 患家对护理工作的满意度评价 （n＝60）

3 讨论

3.1 延伸护理综合管理方案能有效降低压力性损伤的发生率 本次研究显示，入组3个月时，观察组压力性损伤发生率为8.3%，对照组为13.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能由于3个月干预时间较短，大部分照护者对干预小组指导的一些压力性损伤相关预防知识和操作技能没有完全理解和掌握，意识和观念上未完全转变，在具体落实和规范操作上有所欠缺。而在入组6个月后，观察组卧床老人压力性损伤发生率为1.7%，对照组则为11.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能由于在较长时间的干预过程中，干预小组人员采取了一系列的综合护理措施，能及时了解居家卧床老人的健康状况变化，一旦有问题出现，通过及时联系签约医师给予对应的医疗措施；同时，通过评估照护者对相关知识和技能的掌握情况，可以及时发现问题并给予指导纠正，经过反复学习，使照护者可以逐步领会和掌握压力性损伤预防的相关知识和技能，使卧床老人得到规范、专业的照护，进而有效降低了压力性损伤的发生率。

3.2 延伸护理综合管理方案能有效提高照护者的照护能力 表2显示，观察组照护者的压力性损伤预防知识和技能均明显优于对照组（P＜0.01）。未经指导的照护者普遍缺乏压力性损伤预防的相关知识，对于如何预防压力性损伤、什么是正确的翻身方法和潮湿皮肤的护理方法、什么是减压装置、如何增加卧床老人的营养摄入、压力性损伤可能导致的严重后果等了解甚少。因此，居家健康教育和指导对卧床老人防范压力性损伤的发生尤为重要。干预小组成员开展了多种形式的健康教育，如发放健康指导手册、定期上门评估指导、制订干预管理计划等，并根据评估结果及时调整计划。通过延续护理措施，使照护者可获取较系统、全面的专业预防知识和技能，对预防压力性损伤有实际指导意义。

3.3 延伸护理综合管理方案能提升照护者的生活质量 照护者的生活质量是其能否对卧床老人提供良好照顾的一个至关重要的因素。由表3可见，两组照护者的心理领域和社会领域生活质量评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能由于两组照护者因长期照护已适应了现状，从心理感受到照护是自己的责任，且目前政府和社会服务机构也不断在关心居家长期卧床老人，社会支持方面都有不断改进；也可能因6个月的干预时间较短，观察组的相对优势尚未凸显出来，所以在心理领域和社会领域两组照护者的生活质量得分无明显差异。而两组照护者生理领域、环境领域得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，可能由于照护者大多是老人的配偶或子女，年龄相应偏大，自身多患有不同程度的各种慢性疾病，长期承担繁重的照顾工作与各方面压力，这必然影响生理健康；且卧床老人往往患有多种基础疾病，照护者还要常常往返于家与医院之间，为老人咨询、配药等，将花费很多时间和精力。加上有些卧床老人可能大小便失禁，给家庭的环境造成一定的污染，这一系列的问题使得照护者生活质量水平降低；而干预小组通过为观察组卧床老人提供综合、连续的护理健康管理，帮助照护者获得最新的预防压力性损伤的知识和技能，提高了照护者的照护能力，有效减少了压力性损伤的发生。且在干预过程中可针对卧床老人和照护者的健康问题及时为其提供相应的医疗信息和指导，使他们得到及时诊治，健康状况有所保障和改善，也减少了照护者往返于家庭和医院的次数，照护环境得以改善，生活质量水平也随之提高。可见，延续性护理模式为了维护和提高卧床老人及照护者的生活质量，推进家庭医生签约服务，拓展延伸护理综合管理方案具有积极的促进作用。

3.4 延伸护理综合管理方案能提高患者及照护者对护理工作的满意度 本研究在实施过程中，要求干预小组人员有较高的综合素质和专业知识，从而能处理各种突发问题，这使卧床老人和照护者对护理工作的信任度有所提高。结果显示，患者及照护者对护理工作满意度整体较高（96.4%），其中压力性危险因素评估满意度较低（93.2%）。延伸护理综合管理方案践行“以居民健康为中心，以居民满意为服务目标”，重视社区护理服务质量管理；同时为居家卧床老人和照护者不间断地提供健康教育，关注他们的身心健康，护患关系的延续与稳固也使得居家卧床老人和照护者对社区护理工作的满意度越来越高。

4 小结

居家卧床老人压力性损伤的发生与正确的预防管理关系密切，延伸护理模式的构建能有效预防居家卧床老人压力性损伤的发生，减轻卧床老人的身心痛苦，减轻家庭经济负担和社会压力；同时可提高照护者的居家护理知识和技能，提高卧床老人和照护者的生活质量。延伸护理综合管理方案对推动社区卫生服务综合改革、推进医养结合长期照护模式均有积极意义。

［1］Coleman EA，Boult C，American Geriatrics Society Health Care Systems Committee.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs［J］.JAm Geriatr Soc，2003，51（4）：556-557.

［2］袁玉珍，徐飞华.延续性护理及其在国内现状［J］.中国实用护理杂志，2013，29（S1）：6.

［3］林岩，镇艳，潘丽芬，等.适时翻身替代定时翻身预防临终癌症患者压疮的探讨［J］.护理学报，2007，14（1）：87-89.

［4］Group TW. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment［J］.PsycholMed，1998，28（3）：551-558.