上海市社区高龄老人医疗护理服务站点运行实践探索

吴玉华，冷海燕，张佩文，邵 菲，夏 芳，姜水英，蔡晓峰

（上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心，上海 201199）

人口老龄化是世界各国面临的严峻挑战，目前我国已进入人口老龄化的快速发展阶段［1］。上海是我国最早进入老龄化社会的城市之一，截止2015年底，上海市80周岁及以上的高龄老人比例达到老年人口总数的17.9%。为积极应对人口老龄带来的挑战，完善社会养老服务体系，上海人力资源和社会保障（医保）部门与其他部门联合于2013年7月在部分街镇正式启动“高龄老人医疗护理计划试点”，莘庄社区卫生服务中心作为上海市高龄老人居家养老首批试点单位，经过近3年的试点，在平时的工作中不断探索。文章

基于对莘庄社区高龄老人居家护理评估管理的研究，总结试点工作的体会和建议，旨在为后续全面扩大试点，探索建立长期照护保障制度提供参考。

1 高龄老人居家医疗护理试点工作的开展

1.1 前期准备工作

1.1.1 成立护理站 于2013年7月成立恒研护理站，位于闵行区莘庄社区卫生服务中心莘建医疗执业点二楼，共有房屋2间，面积40 m2，包括资料室、治疗室各1间。护理站共有护理人员42名，包括执业护士5名，养老护理员37名，均为自主招聘人员。5名执业护士中，中专3名、大专2名，37名养老护理员中，初中23名、高中和中专9名、大专3名、本科2名。护理站作为民办医疗机构，以高龄老人为服务对象，以居家服务为主要形式，以需求为导向，提供基础护理、临床护理等服务。

1.1.2 人员准备、培训 莘庄镇事务受理中心、莘庄社区卫生服务中心和恒研护理站按照各自的职责明确分工，各自完成前期的人员培训。镇事务受理中心窗口工作人员进行了相关政策培训和办理申请的流程培训。莘庄社区卫生服务中心选派具有医疗及护理专业资质5年以上的医护人员共45名参加了上海市“高龄老人医疗护理保障计划”评估培训，并取得评估资格。恒研护理站42名相关人员中，均经培训获得市人力资源和社会保障局颁发的养老护理员（医疗照护）初级以上执业资格证书；同时设立行政、客服、满意度调查员及护理质量控制小组。恒研护理站建立了完备的服务登记和管理制度，并建立信息化科学管理护理服务系统，做到科学、精确管理。

1.1.3 高龄老人排摸 通过街道、居委会、老龄干部管理部门，对莘庄镇符合条件的4 547名高龄老人进行了排摸和信息梳理，发放试点宣传资料。

1.2 服务形式及内容

1.2.1 需求评估 评估主体为经专业的社会机构培训、考核后取得评估员资格的莘庄社区卫生服务中心医护人员。评估方法是具有评估员资格的2名中心医护人员上门询问并根据实际情况填写“老年护理服务需求评估调查表”，采用“上海市高龄老人医疗护理管理系统”根据调查表内容自动形成等级评估；之后须经5名专家（本中心居家护理骨干评估员）复评、确认通过后，即可享受高龄老人居家医疗护理服务；评估标准由专业机构制定，从老人的家庭情况、基本情况、健康状况、生活自理能力、疾病治疗和认知能力等方面，综合评估老年护理需求等级，初评由评分软件初步确定护理等级，复评形成评审报告，评估等级分为一般、轻度、中度和重度，达到轻度、中度和重度者，为老年医疗护理的服务对象。

1.2.2 服务提供 由经卫生部门批准取得“医疗机构执业许可证”的护理站（恒研护理站）提供医疗护理服务。评估符合条件的高龄老人由护理站经验丰富的护士上门进行病史采集和制定居家医疗护理计划，并委派护士和护理员上门提供居家医疗护理服务。

1.2.2.1 护理评估 由护理站2名护理人员（主管护师及护士，均为5年以上护龄且受过相关培训）上门进行病史采集，按照护理需求评估等级制定居家医疗护理计划并建立老人的简要护理病史。

1.2.2.2 护理内容 临床护理由执业护士上门完成，基础护理由养老护理员上门完成。具体服务内容［2］包括：①基础护理。指围绕服务对象和其床单位开展的基础性生活护理服务，内容包括：整理床单位，口腔护理，会阴护理，手、足部清洁，全身清洁，协助进餐，协助翻身及有效咳嗽，协助床上移动，压疮的预防及护理，失禁护理，床上使用便器，留置导尿的护理，温水擦浴，协助更衣，床上洗头，指／趾甲护理，安全护理等，共17项。②临床护理。常用临床护理指除基础护理外，适宜在老人家中开展的治疗性医疗护理服务，内容包括：生命体征监测、导尿、鼻饲、灌肠、吸氧、血糖监测、口服给药、静脉血标本采集、肌肉注射、皮下注射、物理降温，共11项。

1.2.2.3 服务时间 根据老年医疗护理需求评估情况而定，轻度每周上门服务1次，中度每周2次，重度每周3次，每次上门服务时间为1 h（2014年扩大试点后重度增加至每周5次；2016年扩大试点后轻度每周增加至3次、中度增加至每周5次、重度增加至每周7次）。

1.2.3 费用支付和结算 新增设居家医疗护理服务项目，收费标准初步定为50元／h，纳入医保支付。医保基金支付居家医疗护理服务所发生费用的80%，其余部分由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自负（2016年扩大试点后，收费标准调整为：护理员每小时65元，护士每小时80元，费用由职工基本医疗保险统筹基金支付90%，其余部分由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自付）。医保基金支付的费用，由医保经办部门按照医保有关规定，与定点老年医疗护理服务机构进行结算。

2 高龄老人居家医疗护理试点工作成效

2.1 居家护理服务受理情况 2013年8月1日—2016年7月31日期间，向莘庄社区卫生服务中心申请高龄老人居家护理服务者共396名。其中，男176名，女220名，平均年龄（86.59±5.57）岁。医保类型：城保382名，居保10名，镇保2名，其他2名；是否人户分离：本区域户口住本区385名，其他11名；主要照护人：配偶或伴侣158名，子女或配偶子女196名，其他亲属12名，其他非亲属30名；和谁一起居住：独居73名、仅配偶或伴侣133名、子女145名、配偶或伴侣和其他人30名、其他非亲属13名、其他亲属2名。经评估，符合条件者共309名（轻度59名、中度81名、重度169名），其余87名评估等级为一般，未纳入服务范围。2013年8月18日正式受理第一位申请的高龄老人，并于8月29日上门评估，于10月10日由护理站人员上门制定护理计划后提供居家护理服务。309名老人中，有28名申请者于评估审核期间去世，剩余281名申请老人由护理站受理，提供服务231名（其中27名死亡，5名住院），未接受服务50名（其中11名死亡，6名入住养老院，33名暂时不需要相关服务）。

2.2 高龄老人护理服务提供情况 经护理站护士上门评估后，对符合条件的281名老人按照需求程度分别给予不同频次的居家护理服务。试点阶段中主要开展的项目以基础护理为主，临床护理项目开展相对较少，具体服务项目统计详见表1～2。

表1 为期1年试点期间281名高龄老人基础护理服务提供情况

表2 为期1年试点期间281名高龄老人临床护理服务提供情况

3 讨论

上海市高龄老人医疗护理保障计划试点工作的开展是积极应对人口老龄化的一个重大举措，是完善本市社会保障体系的一个重要内容，也是本市深化医药卫生体制改革的一项重点任务，更是整合各类老年服务资源的一次积极探索。按照“政府主导、社会参与、居家为主、养老机构为辅”的原则，结合本区前期试点情况，充分利用和整合现有老年医疗护理服务资源，依托基本医疗保险制度，推进社区卫生综合改革，进一步做实家庭医生制，对经老年医疗护理需求评估达到一定护理需求等级的城镇高龄老人，由恒研护理站提供基本的居家医疗护理服务，试行医保支付居家医疗护理费用政策。

3.1 项目初次试点阶段，享受服务的老人相对比较少项目初次试点阶段，莘庄社区卫生服务中心作为闵行区第一批试点单位，居民对该项目了解过少，参与积极性并不高；并且由于试点初期，出于护理服务人员严重短缺和担心医保基金支付压力过大等原因，对试点范围、老人年龄、支付比例、服务次数等进行了相应规定［3］。随着试点的展开，从刚开始的3个区6个街道试点扩大至上海全市所有区县，居民对该项目的了解更多，更愿意参加，同时适当降低试点对象年龄和个人支付比例，增加服务次数，使更多的老人享受到政府实事项目工程的政策，提高了高龄老人对护理人员的满意度。在本次的试点里，护理站最后受理的高龄老人中有33名暂时不需要服务。对于提出申请的高龄老人，从进行评估到最后提供护理服务有一定的时间间隔，在此期间有部分高龄老人搬离了本区到子女所在的外区；另有一部分高龄老人在此期间照护者发生了改变；还有的高龄老人由于费用原因改变了原先的想法。

3.2 试点项目中，临床护理服务提供较少 试点项目中共设置了27项护理服务内容，17项为基础护理项目，11项为临床护理项目，但从试点的情况看，享受服务的281名老人主要以基础护理内容为主，基础护理的工作量为76 180人次，临床护理服务工作量较少，为7 546人次，主要包括进行生命体征监测、肌肉注射、导尿、手指血糖监测、吸氧、口服给药、静脉血标本采集等。在试点中，针对高龄老人提出需求较大的治疗性临床护理如静脉输液，由于考虑居家治疗的风险和特殊性，未列入试点项目中［4］。随着本市老年人口增长，老年医疗、护理和养老需求压力不断增大［5］，建立和完善老年人的医疗卫生服务体系，特别是建立居家护理体系是迫切需要解决的。但是从目前试点情况分析，老年人面临的护理需求较大，医疗服务需求由于其特殊性受到了一定的限制［4］。一些护理项目，如精神状况观察、遵医嘱指导用药、心理疏导、饮食指导、疾病预防用药、康复指导等均是有需求和有必要的。生活照料仅仅是老人的基本需求，医疗护理与精神关爱才是老人更高层次的需求，老人长期关注和需要的是整体健康。在试点工作中，护士主要全面负责居家老人的疾病护理、预防保健、健康教育，养老护理员则落实老人的生活护理，为生活不能自理的老人提供日常生活必需的帮助，使其有尊严，改善其生活质量。

3.3 护理人员整体素质不够高 此次试点中，医疗护理服务的提供是由经卫生部门批准取得“医疗机构执业许可证”的护理站承担，作为一个相对比较新的医疗机构，在人员的配备上相对比较薄弱。提供相关服务的护理人员队伍中，中专及以下学历者占83.3%。目前我国从事社区护理的工作人员学历以大、中专为主，普遍职称偏低，技术水平局限于针对个体提供一些单纯的治疗护理服务，对于健康促进、健康维护与疾病管理等方面的工作开展较少［6］。而社区护理人员面对的是不同文化水平、不同需求和不同疾病的患者，故其不但应具备扎实的专业理论知识，还应具备丰富的实践经验，具有敬业精神，关心和爱护老人，能够为老人提供心理和精神卫生服务，进而提高老年人的生活质量［7］。虽然，莘庄社区卫生服务中心护理部总护士长每月对恒研护理站进行护理工作进行1次督查，并对护理站的护士和养老护理员进行1次业务培训，但相关工作仍存在一定的差距，表现为护理员所提供的护理服务质量参差不齐，提供服务项目有限；且服务对象快速增加时会造成服务人员相对短缺，希望合理开设培训班，吸收新的服务人员，完善居家护理队伍建设。同时要加强护理人员技能提升培训，在养老护理员（医疗照护）培训中增加临床实习模块，临床实习应当在有条件的社区卫生服务中心、老年护理院等医疗机构中开展［8］，并对上岗后的养老护理员进行年检和考核。除此以外，在全国各大职业学校和高校中可有计划地增设与养老服务相关的专业和课程，以培养老年护理专业人才。

3.4 护理队伍不稳定 上海是全国最早进入人口老龄化的城市，随着老龄化程度不断加深，给我国和上海带来的挑战日益严峻，高龄老人对养老服务的需求也在不断提升。而从事居家医疗护理的护理服务人员，整体素质偏低，特别是提供基础护理的健康照护员，文化、医疗、护理素质不高，收入水平偏低，导致护理队伍不稳定，制约了护理人员队伍发展。为确保护理站护理人员队伍的稳定性和持久性，政府应制定人才培养的长远规划和管理制度［9］，用政策和制度激励和制约人才。

3.5 政策建议 结合目前试点取得的成效，及时总结经验，建议由政府、街道、社区、护理站等部门通过多渠道加强宣传，提高高龄老人对这项政策的知晓度、认知度和感受度［4］。恒研护理站以开展生活护理为主，提供临床护理相对较少，但老人需要的临床护理还是比较多的，希望护理站护士们经常前往高龄老人家中，及时发现其医疗护理需求，增加临床护理服务项目，以满足老人的需要。中心医务人员在确认评估、提供专业医疗护理服务时，家庭医生可及时有效地进行健康教育、理疗康复、慢性病护理指导等医疗工作，并开具有针对性的护理医嘱。人口老龄化是全球面临的社会问题，满足高龄老人的健康需求，是我们社会面临的新的挑战。高龄老人医疗护理是一种新的就业形式，这部分养老护理员的利益需要政府部门制定政策来予以保护，社会也应支持、认可他们的辛苦付出，适当提高待遇，可通过制定考核标准、职业规划、职称晋升标准和收入标准等，减少服务人员流失。

［1］谢卓燃，钱二壮，王小兰，等.云南省彝族老年人慢性疾病及居家护理需求状况调查［J］.齐鲁护理杂志，2016，22（8）：64-65.

［2］上海市人力资源和社会保障局，上海市医疗保险办公室，上海市卫生和计划生育委员会.关于印发《高龄老人医疗护理服务标准（试行）》的通知［EB／OL］.沪人社医监发［2013］37号.［2013-7-9］.http：／／www.12333sh.gov.cn／201412333／xxgk／flfg／gfxwj／qt／201508／t20150819＿1214762.shtm l.

［3］李建梅，姚红，李成志.上海市开展高龄老人医疗护理计划试点的实践与展望［J］.中国医疗保险，2015，12（11）：40-42.

［4］汤春红，诸光花，张建英.上海高龄老人医疗护理计划试点体会与思考［J］.特别健康，2014，12（6）：246-248.

［5］曹俊山，李建梅，葛昌瑞.上海市老年护理服务现状及完善保障制度的建议［J］.中华医院管理杂志，2006，22（6）：404-405.

［6］杨建玲，徐栋.龙柏社区高龄老人居家护理服务模式探讨［J］.上海医药，2016，37（10）：23-25，38.

［7］林海玉.浅谈健康教育对社区老年人生活质量的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（21）：3272-3274.

［8］上海老龄网.上海市人力资源和社会保障局，上海市医疗保险办公室，市发展和改革委员会，市卫生和计划生育委员会、市民政局《关于本市高龄老人医疗护理计划有关事项的通知》［EB／OL］.沪人社医监发［2016］1号 ［2016-07-25］.http：／／www.shanghai60.org.cn／content.php？id＝2312.

［9］卢宇旸，杨郗，江一民，等.上海市护理站发展现状及对策建议［J］.上海医药，2015，36（22）：19-20，42.