2017：医药的7个关键词

【编者按】

时光荏苒，2017年已到末尾，这一年里，医疗界的“热词”很多——医联体、全科医生、互联网医院、大病医保、精准医疗、人工智能、取消药品加成、独立第三方影像中心、医患关系、民营医疗、健康管理、规范化培训、中医藥、基层医疗、分级诊疗、薪酬制度改革、产业资本、一带一路……

在年末的回顾中，我们不可能对所有的年度热词逐一加以阐述，只能从中挑选几个相对的关键词聊一聊。

1· 医药分开：穷则变，变则通

应放大医药分开的“隐性红利”

日前，中国青年报的一项对医药分开改革的调查显示：67.8%的受访者对正在推行的综合医改政策表示满意，56.8%的受访者表示取消药品加成后降低了患者的购药成本，47.9%的受访者认为本次改革有利于破除“以药补医”机制。

由于医药分开与医疗价格改革同步推进，药费大降的同时，诊疗费和挂号费以及护理、手术等手工操作费用出现一波上涨，这意味着大多数患者降低看病成本的同时，也有部分患者短时间内出现负担加重的现象，因此，这次综合改革的满意度不会太高，67.8%的受访者对此感到满意已属不易。

其实，患者是否满意，主要凭个人感受，看的是表面现象，是看病成本。但医药分开的作用远不止降低看病成本，它还具备一些其它潜在的巨大好处，而这些好处，当前患者还无法直观地感受到，甚至还无法意识到它们的存在，假如能将这些好处挖掘出来并兑现给患者，那么，患者对医药分开的整体满意度有望大幅提升。

客观而言，在“以药养医”的过去，医生开处方时既要考虑治病，也要考虑创收，甚至要考虑是否有提成、提成有多少等等。开处方不仅是为了治病，而是诸多因素相互妥协的一个过程，这样一来难免导致药不对症，患者吃了很多不该吃的药。

这说明，医药分开减轻了患者的负担还是小事，更大的作用在于，患者吃的药更管用，检查也更有针对性。此外，医生用药的目的变得单纯，求真务实的学术氛围将日益变得浓厚，这又反过来会提升诊疗的质量和精准度，使患者花更少的钱就能获得更优质的诊疗服务，如此形成良性循环，最终还将影响到医患关系，使之更趋和谐。

在实施医药分开过程中，医疗系统要有意识地挖掘改革措施的潜在红利，让患者切身感受到更多的好处。

“谋变”的药品零加成时代

药品零加成改变了医院的经济运行模式，政策框架已经形成，如何以最快的速度响应政策，同时又能兼顾医院发展，是摆在每位医院管理者面前的现实问题。业务量已经不是评价现代医院的唯一指标，未来，更多的关注点要转移到医院学科能力和诊疗能力的提升上。

从量到质的转变

药品零加成后，医院发展面临的挑战主要有几个方面：

其一，由过去单纯追求业务量增长到兼顾技术提升和关键疗效指标改善。过去7天～8天的收入能不能在3天～5天就完成，甚至于每年减少0.5天时间完成过去全年的总收入，但在缩减时间的过程中不能过度医疗，也不能增加百姓负担。

其二， 诊疗模式改变。由单一疾病诊疗模式转为建立专科模式和专科链模式。

其三， 延伸学科服务能力。医生要转变思维和理念，过去关心的更多是手术技巧的提升和手术时间的压缩。现在更为强调的是学科服务能力要与经济增长和成本控制同步。

从理念到行为的转变

取消药品加成后带来的财政压力倒逼医院思考利用现代医院管理模式从经营角度思考医院内涵。

转方式——“十三五”后期，公立医院发展策略从业务增长转向成本控制，临床能力转向核心技术，传统诊疗模式转向中心化模式。

专科思维模式对医院后续发展至关重要，如果诊疗模式不改变，学科设置和布局不改变，不减少医生对药品的依赖，就无法实现医院转型。学科专科化、专科中心化、医技护管一体化的方式是现代医院管理制度下的新模式。外科微创化，内科医技化，医技介入化，诊断分子化是经济运营变革下学科深化转型的重点（结合临床路径的指引，成本损耗最小，经济利益空间最大化）。

专科建设要确保3个重点工作落实到位：确保集中财力对重点学科进行周期性投入；确保每年在学科建设、设备等方面的硬件支持硬件支持；培育具有规模与集成、高度与标志的专科链。例如，上海市第十人民医院选择50个病种，50个项目和50个操作技术做重点扶持，以此成为提升临床发展能力的重要抓手。

调结构——医院需要调整业务结构、病种结构、费用结构、收支结构和经济结构。以往公立医院对经营难以启齿，当前，公立医院既是管理者又是经营者，甚至经营的角色要超过管理，而这是现代医院管理制度所赋予医院的权限。

药品零加成实施以前，我国医院普遍实行的是院、科两级负责制，零加成实施后，上海市第十人民医院形成院、科、组三级责任医政管理模式，全院细化为255个行政组，享受医院津贴，三级管理模式中，组长起着非常重要的作用，每个小组组长都要了解本组经济运行情况和医疗质量指标，医院根据指标进行内涵调整。

建立了经济运行中心，使科室成本分析常态化。例如，为年收入超过2亿元的科室安排专门财务人员，帮助科室理财，科室主任要首先转变思维，使科室在提升医疗服务能力的同时又能改善经济运行能力；制定门诊、住院科室保本点，通过保本点分析收入和成本的比例，对于某些疾病患者鼓励其向下流动。

根据经济效益分析，术后3—4天的经济效益最高。通过创新ERAS，上海市第十人民医院形成以患者为中心的医、麻、护、管一体化管理模式。缩短患者术前等候时间，简化住院流程，利用快速康复的思维理念缩短平均住院天数，特别是减少术后观察时间。一方面减轻政府的医保负担，另一方面最大化拿到经济资源，第三还减轻了患者家庭负担。这些改变为医院内部运行带来一系列挑战。

转机制——现代医院管理不鼓励医护人员多劳多得，而是要通过建立新的绩效分配模式鼓励医护人员优劳优得，优绩优酬。endprint

通过绩效分配模式对医护人员行为形成导向。对于临床科室来说，在传统工作量、优质病种、手术等级和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标，例如在胃肠肿瘤外科组将淋巴结清扫个数作为医生奖金分配的重要指标，以此来鼓励医生提升疗效；对于医技部门奖金考核3个率，诊断符合率、阳性检出率和肿瘤发现率；护理奖金则更多考虑护理疾病和技术使用率。

通过绩效分配，重新调整医护人员行为，也让三级医院理清定位，真正专注于疑难危重病人的治疗和护理。

2·互联网医院：是否就此终结？

从今年5月份到现在的这半年多，国家卫计委和国家食药监总局的两个征求意见稿，基本上断了互联网医疗公司在线诊断和网售处方药的念想。

这两个征求意见稿分别是——《互联网诊疗管理办法征求意见稿》、《网络药品经营监督管理办法征求意见稿》。因为还是征求意见稿，所以“不能开药、不能看病”还处在 almost 的状态。这样表述会更严谨一点儿。

过去这五六年的时间里，互联网医疗从最初“颠覆”的雄心勃勃，到受挫后的全面收缩并投靠实体医疗机构，经历了一场名副其实的大起大落。

原本地方政府探索的勇气，让互联网医疗公司看到了通过“互联网医院”打通线上线下、链接医药产业的希望，但两大主管部门先后发布的征求意见稿却直接掏空了医疗最核心的两样东西——医和药，空留一张互联网在风中飘荡。

互联网医疗就此终结了吗？

诊所给了互联网医疗第一颗“续命丹”，但很苦

做医疗行业的人都知道，这是个高度政策导向的行业，所以，当国家医改力推分级诊疗的时候，资本和创业公司第一时间冲向了基层市场。于是，诊所成了各方宠儿。

无论诊所这个选择对不对，但至少可以让面临绝境的互联网医疗找到续命的机会。从目前看来，资本还是认可诊所这个发展方向的。

但为什么说诊所这颗丹药很苦呢？因为它几乎立即意味着，原来那些互联网医疗公司动辄数十亿百亿的估值变得荒唐透顶。

卓正医疗拥有近20家连锁诊所，C轮融资4000万美金，估值接近10亿。没有一家互联网医疗公司的诊所数量能达到卓正的一半，更别说还极有可能那些开业的诊所装修漆味儿还没散尽，但估值是卓正2-10倍的大有人在。

一旦进入实体医疗领域，所有创业公司的价值都将变得有章可循。而且还有一点更苦的是，实体医疗机构不可能出現互联网那般爆炸式的增长。所有人都只能一点一滴坚持着、煎熬着。

诊所能够挽救互联网医疗吗？有一种观点是，诊所是互联网医疗应用的最佳场景。我们也可以这么理解，互联网医疗公司去建诊所，也是为了给自己搭建施展的舞台。

分级诊疗真的只带来基层的机会吗？或者具体地说，对互联网医疗公司来讲，没有别的机会了吗？

重新审视分级诊疗，寻找第二颗“丹药”

这个行业真的只能在实体机构中求得生存了吗？互联网真的只能在医疗行业干干挂号、交费这种闲杂事情吗？那个打开手机就能看病的美妙理想，真的就这么放弃了吗？

我们都太注重分级诊疗所带来的宏观趋势，但忽略了一些在微观上分析。比如，当分级诊疗真的实现的时候，城市大医院是什么样子？

为什么关注城市大医院？大医院其实才是互联网医疗的真正战场。因为只有大医院的医生才具有在互联网吸收流量的IP效应，以及走出医院所需要具备的技术水平和可调配资源的能力。

那么，当分级诊疗将患者推向基层的之后，城市大医院会发生什么样的变化？

正常的推理应该是，大医院门诊量减少。这样的话可以想见的一个事情是，大医院的医生工作饱和度下降，也许有更多的时间多点行医。这是我的一个顺其自然的推测，因为分级诊疗还没实现，所以也无法证实。

不过，这个逻辑可以解释一个现象，就是大量出现的大医院名医牵头成立的医生集团。

以往，有人觉得这种体制内的医生集团，是医生从体制走向市场的跳板。但这未必适合所有加入体制内医生集团的医生，甚至可能绝大多数医生从没有想过离开体制。如果从分级诊疗未来减少城市大医院门诊趋势的角度，体制内医生集团很有可能是对这种趋势的应对。

无论真实的原因是什么，分级诊疗的大背景下日益突出的趋势是，患者逐渐走到基层，而城市大医院出现越来越多由大专家领衔的医生集团。这个格局，有可能是互联网医疗重新来过的机会。

共享经济的进化论

这里可以先看一下滴滴的发展过程。

滴滴是共享经济的典型代表，早期是通过移动互联网，希望能够激活私家车的剩余时间。但私家车的服务质量很难掌控，出现了很多问题。于是在政府的规范下，滴滴平台上提供服务的司机越来越多的呈现出半职业化的特征。

与滴滴类似，住宿领域的爱彼迎、餐饮领域的饿了么等这些平台，都经历了这样一个过程。随着平台的扩大、成熟，越来越多半职业、职业化的机构出现在平台上，他们拥有标准化、规范化的管理。这样的机构能够提供质量更保证的服务，而那些质量不稳定的服务提供者则日益退出平台。

互联网医疗应该也到了这样一个发生转变的时刻。

早期各家平台上更多的是医生个体，由于多种原因，比如医生都没有网上医疗咨询的经验，医生积极性不够高等，用户在互联网上获得医疗服务的体验并不好。

但医生集团的出现就明显不一样。相比个体，医生集团为了能够维护自己的品牌、实现可持续发展，就必须要提供质量稳定的医疗服务。

而且，医生个体在网上咨询后无法落地，用户可能最后还是不得不去大医院挂号。但医生集团就不一样了，他们可以借助团队的力量在一个城市或多个城市、一个区域或多个区域中落地，并具备提供医疗服务的能力。

试想，如果一家互联网医疗公司在线提供的是来自品牌化、职业化的医生集团的医疗服务，并且能够实现来自同一医生集团线下的实体服务，这个体验跟原来线上医生来路不明、线下又无从着手相比，应该是好了不只一星半点。endprint

张强医生最近牵头搞了一个叫蓝医汇的东西，感觉应该就是这样一个思路。

这是老调重弹？

肯定有人会提出异议，因为之前已经有互联网医疗平台号称汇集了众多医生集团，但似乎也没有为互联网医疗行业闯出一片天地。现在去炒这个冷饭，有意义吗？

有。虽然只有短短几年的差别，但如今已经出现了很多新的条件。

首先一个比较重要的差别是，当年线上的医生集团都不落地。想找到那些飘在天上的医生集团里的大专家，还是得去医院挂他们的号，这就没什么意义。

但现在明显不同的是，无论成不成功，近期出现的医生集团首先考虑的问题都是如何落地。如果提供医疗服务的医生集团能够落地，那么他们提供给患者的服务就是线上线下的闭环。

有人可能会说，医生集团能够自带流量且服务闭环，为什么还需要互联网医疗平台？那你说，优衣库也是个自带流量的大IP，但这并不妨碍他们成为天猫平台上服装品牌的销量冠军，对吧。

互联网公司本来擅长的就是连接（借用腾讯那个“连接一切”的概念），简单地讲，就是应该运用自己的长处帮助医生集团连接到更多患者。

其他还有一些重要的条件变化，取消药品加成、取消耗材加成、严打医药商业贿赂，以及减少、压缩大医院门诊量。这些变化导致医生在大医院内的生存空间受到挤压，走出来的积极性也许更高。

再有一点就是，越来越多的医生开始意识到，很多他们想做的事情在大医院实现不了。比如为自己治疗的病人做康复，比如为高风险的人群做健康管理等。那他们成立自己的医生集团，某种程度上也是更好的实现自己的医疗追求。

写了这么多，总的来说，我想提出的一个看法是，也许分级诊疗给互联网医疗带来的机会是在大医院，而且是互联网医疗原来最爱干的抢专家。

当然，以前抢专家是跑马圈地骗融资；而现在抢专家，可以说是向新的服务方式转型的卡位了，日后如何，还留待大家探讨。

3·基层医疗：村医的喜忧与期盼

2017年即将过去，2018即将到来。过去的一年，基层村医辛苦劳作，成绩不少，但也有不少心酸，一是忙忙碌碌，吃苦受罪，二是报酬不多，且实际到手迟缓或被考核克扣，然而，从综合各项政策来看，2018年或许将是让基层村医高兴的一年。

公卫经费将继续提高

国家基本公共卫生服务项目实施工作是医改重点任务之一，国家对此十分重视，不仅逐年增加、细化公卫项目，劳务报酬也逐年增加。比如2015、2016、2017每年增加5元。十九大上，国家最高领导人提出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，“健康中国”上升到了国家战略层面，确认我国医改的方向要从以疾病诊疗为中心，转向以疾病预防、慢性病管理为中心，而这一转变中，国家基本公共卫生服务项目扮演着不可缺失的角色。

而为了保证公卫项目实施效果，有专家预测，2018年国家基本公共卫生服务经费必将会继续上调，至少同前三年的增加数量，2018年至少再增加至少5元，并明确用于公卫补助。

向签约补助倾斜 签约有回报

大家都知道，现在及其过去基层医疗的重点是公卫和基本诊疗，但自去年开始，家庭签约服务在农村推行，家庭签约、公卫、基本诊疗成为村医的3大主要工作。目前家庭签约是“基础服务包”形式及模式，包含公共卫生服务项目（其实就是公卫的翻版推送），但是无偿服务。

有专家预测，2018年国家会从公卫或专门的财政支出中扶持支持家庭签约有偿服务。目前极个别省地已开始尝试将公卫经费划拨签约服务费。

如近日安徽宿松县明确将2018年基本公共卫生补助经费（5元）用于乡村医生签约服务工作。无偿家庭签约服已严重影响了村医保质保量完成家庭签约服务积极性。为保证基层家庭签约服务的规范、有序、开展， 2018年，将有更多地区将公卫经费明码标价，向家庭医生签约服务费划分，而划分越明确，村医的签约回报就越有保障。一是开展分级打包有偿家庭签约服务，二是转移部分公卫补助或专门财政补助用于支持基层开展家庭签约服务。村医当然就会成为最佳或首选的、新的劳动报酬获得者。

目前，也有地区在公卫经费与签约经费划分上给予明确。

公卫占比或继续增加

建立医联体尤其是紧密型医联体将是2018年医改重要任务及项目，国家为此出台政策三级医院必须与基层联体。同样道理，县乡村医联体无疑也要随之大面积推行開展，而公共卫生项目也必将列为医联体基层服务的重要内容。

比如近期黑龙江卫计委已下发《关于印发开展县域医疗共同体建设实施方案（试行）的通知》，要求基层医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，而乡村医生应该首先是提供基本公共卫生和家庭医生签约服务的对象主体，这也当然给村医增加了有偿服务项目及机遇，有了增加收入的可能与希望！

村医将实现多劳多得

多年来，大家一直不满现行公卫绩效考核及补助途径、手段所出现的公卫补助到手迟缓或被无端“克扣”，一致要求卫生行政主管部门直接打卡兑现。现在有希望了。

今年卫计委发布的《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》就提到，要落实村医开展基本公共卫生服务补助，并鼓励乡村两级实行分别核算：县级卫生计生和财政部门要加强基本公共卫生服务补助资金管理，鼓励对乡村两级实行分别核算，保障村卫生室补助资金。

可以说，2018年乡村两级公卫补助有望实行分别核算，保障村医的公卫按时如期、如数打卡到手，同时家庭签约补助、医保门诊费及零加价补助也有可能效仿。

但事物都是一分为二，国家如果用这样的设想或操作激励村医完成职能任务，一定也会有缜密计划与措施来督促村医保质保量完成任务。endprint

有专家提出，2018年，政府为了公卫及家庭签约服务的保质保量，定要会给村医施压，比如来年基层首诊率达到90%，比如增加家庭签约覆盖面，比如开展具体细化的家庭签约有偿服务，比如贫困人口签约全覆盖，比如有可能继续增加公卫项目，有多位院士建议将血脂管理纳入基本公共卫生服务项目中。比如细化公卫项目及其考核等。也就是说，2018年基层公卫、签约及医保医疗项目有可能都会增加，而且公卫考核也会提高标准。

因此，如果没有一定数量及水平能力的村医或基层医疗机构来应对的话，但就目前村医数量及整体专业水平能力，要彻底保障基层公卫、家庭签约及基本医疗保质保量开展完成，困难很大，无法保质保量。怎么办？笔者认为，政府在2018年定会出台竞争方案与措施，增加基层公卫及家庭签约服务提供主体量，通过竞争，力保基层首诊、公卫、家庭签约保质保量完成。

比如，让其他有资质的基层医疗机构如个体诊所等分割完成公卫、家庭签约、基本医疗服务等。其实个别省市已开始这样做了。今年6月上海卫计委发文鼓励社会力量开办非营利性门诊部、诊所、医务室、护理站等基层医疗卫生机构，对根据居民健康需求提供基本医疗卫生和公共卫生服务的，纳入政府购买服务范围。如日前山西发文提到基本公共卫生服务项目也可由县级妇幼医疗机构、疾病预防控制机构等非基层卫生机构承担。

而且，国家卫计委基层卫生司副司长高光明在今年卫计委例行发布会中也已经表示，为了增加服务提供主体数量，有合格医生的基层医疗卫生机构都可以在获得经费的前提下提供基本公共卫生服务。并且有部分地区已明确多点执业的家庭签约可及性。这都给个体诊所、社办医疗、多点执业等与村医竞争参与完成基层公卫、签约、医保医疗等有偿服务的机遇。无疑给村医增加压力。

因此，可以说，村医在2018年虽然待遇有望改善提高，但不能不考虑自身的压力与政府用意和希望。

这就需要村医必须争取以下几点，一要积极提高农民家庭签约能力水平及信誉度，吸引有偿家庭签约；二要重视全科医疗专业学习，最好是参加“四大执业资格”其中一项考试并取得执业资格，有实力与个体、社会办医、多点执业竞争公卫、签约和基本医疗三大有偿服务，三是一定熟悉掌握并认真落实2018新的绩效考核方案，特别是对分值较高、占比较大的一些公卫、签约、医疗项目，要力争保质保量完成，保证有关劳务报酬没有大的丢失。

4·胡大一：“精准医学”研究不可一哄而起

自从奥巴马提出“精准医学”，国内反应之快、之热烈，可称空前。相关的学术机构、冠名的研究单位，不是十几家，而是数十上百家。

奥巴马提“精准医学”，当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用，消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家，也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。

据我所了解，美国的精准医疗推进远没有中国这么热。而同样是奥巴马所提出的“价值导向医疗”（value-based medicine），在我国的反应却十分冷落。

精准医疗主要引发的是生物医学技术的研究热情，这非常契合单纯生物医学技术的口味与兴趣。而价值导向的医疗，旨在改变医保付费机制，遏制趋利性的医疗增长，要比“单病种付费机制”又高了一个层面。

一、医学能精准么？

宏观上，不能！

微观上，或许可以！

人体与疾病都是经典的系统复杂性研究（system complicity）。绝大多数疾病的病因不明，疾病的发生发展不仅限于生物医学因素，而有复杂的社会和心理因素参与。很像地震、泥石流等自然灾害，虽自然科学发达到今天的程度，仍难以预测！

二、精准医学的热潮主要甚至完全聚焦在生物医学领域的研发。投资很大，收获并不理想。

例如最热的心血管领域，这些年钱没少投，精力没少花，成果不能说“一无所有”，但基本上毫无斩获。例如，过度筛查氯吡格雷抵抗，过度筛查同型半胱氨酸血压的基因多态性，实在是劳民伤财。一些药企与学术商人获利颇丰。国家医保被消耗，诱导患者自费买不必要的高价药。

三、要让医学尽可能精准，就要坚持预防治疗的个体化，建立患者互动的随访制度。

祖国医学的优良传统倒很重视“精准”和个体化与全程关爱服务。例如，同一针灸穴位，根据病情的虚或实，针法不同，有补有泻；而病情虚实程度不同，补泻程度也相应不同。病情变化了，补泻程度也随之而变。中医很讲究“同病异治”，同一种病，同一汤头，不同病人，病情不同，药味有加减，组方成分剂量有区别，并随病情变化，不断及时调整。

西醫何尝不应如此？最常见的高血压，不同患者用什么药物？或什么不同药物组合？用多大剂量？服药的时间？用药后有无副作用？冬夏血压不同，如何因季节变换调整药物？患者的血压与焦虑紧张强烈情感刺激和睡眠情况的关系？患者改变了生活方式，管住嘴，迈开腿，吃动两平衡，酒不喝了，体重减了20公斤后，血压不高了，能不能应不应停药？

医生给病人处方了包括噻嗪类利尿剂三种或更多种药物，血压仍降不下来。医生据此判断病人为难治性高血压，前一阶段会轻易被诱导接受肾动脉交感神经消融术。但医生是否了解，患者回家比医生更认真仔细读了药品说明书，从3-4种药中仅选了1-2种。

或一些老年患者过度关注血压，听医生讲要24小时平稳降压，老俩口互相测血压，每小时测一回，越测血压波动越大。

我想近期很少有可能找到一种精准医学手段，一查就为病人预测了降压药物种类和剂量，“一查就准”，“一用就灵”。还是要个体化，系统随访，医患互动，动态调整，才可能力争“精准”。

四、医学不是单纯的自然科学、不是单纯的生物医学技术，要有厚重的人文内涵，人文关怀和哲学思考。

从单纯生物医学模式深挖洞，广积粮，不可能精准。你把患者焦虑抑郁导致的躯体疾病——胸闷胸疼，气短心悸，几分种就判了“冠心病，不稳定性心绞痛”；把CT和造影发现的临界病变放上了支架，还谈得上精准么？endprint

据说，美国也在议论“精准医学”的更多问题。精准医学不是不能研究，但不可一哄而起。

链 接

两篇捅破“精准医疗”泡沫的重要文章

文/韩健

今年九月份，有两篇把“精准医疗”推上审判台的文章引起了人们的广泛注意。一篇发表在自然杂志上；另一篇发表在新英格兰医学杂志上：

两篇文章总结了最近发表的一些肿瘤个体化治疗的临床结果，不过都给出很悲观的评论。第一篇文章认为“精准策略没有给大多数肿瘤病人带来好处”，“肿瘤的精准治疗仅仅是一个待证明的假说”。

“客观地说，精准肿瘤治疗的前景很不乐观。最好的结果是在一小部分病人中看到短暂的病情缓解。而绝对会发生的则是副作用和昂贵的治疗费用。”

第二篇文章则警告我们“这个（精准医疗）概念对病人和支持肿瘤研究的机构很有吸引力，尽管缺少有益的证据，肿瘤的分子分析已经被直接兜售给了病人。”

目前为止的几个大型临床实验显示，经过测序等分子诊断分析，大概有30-50%的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变。因为能用的药物有限，只有3-13%的病人能够找到“精准”的药物。即使使用上了配对的药物，也只有一小部分（30%）病人有疗效。几个折扣打下来，最后受益的病人仅占所有病人的1.5%。

文章指出现有精准医疗不够理想的原因有几个：（1）现有的靶向治疗药物多半只能部分地阻断细胞增生途径；（2）试图完全阻断恶性增生途径要靠合并用药或者加大剂量，两者都会增加副作用；（3）肿瘤异质性，即同一个病人的肿瘤细胞有多个突变株，治好了一部分细胞，另一部分又长出来了。（4）也是肿瘤异质性的原因，一开始有效的药物，（另外一株细胞）很快就产生出耐药性。

有人认为随着诊断的加强和新药的不断上市，精准医疗会变得更好。可是文章的作者认为肿瘤的精准治疗有两个很难满足的前提：（1）肿瘤相关的驱动突变（driver mutation）在所有癌变细胞中都有，而且针对该突变的药物绝对有效；（2）肿瘤异质性本身可以控制。

说白了，就是精准治疗的靶子不能不停地移动，不然很难谈得上精准。

作者也提到液态活检的局限性：漏到血液里的肿瘤DNA多半是从被杀死的肿瘤细胞中来，而没有被杀死的肿瘤细胞株才是真正需要攻击的靶点。

作者最后给出的结论是：“我们不是建议完全放弃个体化医疗，而是建议进行一些小规模的、经过精心设计的合作研究，来试图对付上面提到的局限。同时，也应该给病人一个明确的信息：肿瘤的个体化治疗还没有显示出实质性的疗效，还处于临床验证阶段。”

据统计，国内现在至少有两百多家涉及“精准医疗”的公司，许多已经拿到了上亿元的融资。有些已经把形形色色的精准医疗检测推向市场，泡沫已经形成。

我在奥巴马刚刚提出“精准医疗”的口号的时候就写了一篇泼冷水的文章。这篇文章的目的也是希望能使大家更冷静地思考精准医疗的一些问题。

投资者，不管是政府的钱还是私人投资，都应该权衡风险和回报。和互联网方面的投资不同，医疗方面的投资风险主要是科学性，不是可运营性。多买几台测序仪，多雇几个人，并不能加速解决精准医疗概念本身的瓶颈。至少在现阶段，在科学上的关口（肿瘤的异质性）还没有被攻克以前，大规模的商业运作只能加速泡沫的破灭。希望有更多理性的投资者，能认真研究项目，投真正创新的东西，而不是跟踪被炒热了的概念。

那些已经拿到了风投钱的公司也需谨慎行事，把好钢使在刀刃上，不要迫于利润压力去推不很成熟的產品和服务，那样烧钱是小事，坏了市场声誉可是大事。PCR，细胞疗法等的快速市场化导致的后遗症都是前车之鉴。我相信，真正好的公司，总能找到新的发展机遇。

至于病人，就更应该懂得保护自己。如果在美国只有1.5%的病人受益于“精准医疗”，那么在中国的病人中能有多少人受益？如果我是病人，与其花成千上万块钱去做精准医疗检测，还不如找一个高档餐厅和家人精准地吃上一顿更实惠。

（转自“干细胞者说”）

5·民营医疗：品牌塑造成为关键

2017年，是民营医疗发展的重要时间节点，鼓励社会办医细则推开、诊所开办资格放宽、医生多点执业放开、资本涌动，民营医疗迎来突破和发展的一年。

政策：释放鼓励民营医疗发展积极信号

解析2017年的政策之前，先简要回顾民营医疗在我国的发展情况。目前看，我国民营医疗在数量上已经占到半壁江山，但是在诊疗量、社会地位、品牌建设等方面与公立医疗机构存在一定差距。

据卫计委的数据，截至今年初，全国社会办医机构有44.4万家，占医疗机构总数45%；社会办医院1.69万家，占医院总数57.2%。

2011年至今，社会办医院数量翻一番，但从诊疗人次看，二者还存在较大的差距，比例大约为9：1，即大约九成的病人选择到公立医院而不是民营医院就医。

近几年的民营医疗相关政策有几个着力点：一是放宽市场准入，鼓励社会资本投资健康服务业；二是从布局规划、财税政策、医疗设备、人才资源等方面给予了优惠政策；三是民营医疗和公立医疗、医保等的关联加强，改革与创新之间形成联动。

2017年，民营医疗相关的政策基本延续了以上提到的几个着力点。

（表1 2017年民营医疗产业政策）

2017年1月，国家卫计委发布《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》。提出支持社会办医，进一步优化政策环境，在重点专科建设、职称评定、学术地位等方面对所有医疗机构同等对待。促进了医疗人才向民营医疗流动。

2017年2月，国家卫计委发布《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》，新增了医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心等类别医疗机构的基本标准和管理规范，拓宽了社会力量办医渠道。endprint

同月，国家卫计委发布《医师执业注册管理办法》，通过建立医师区域注册制度、电子注册制度、注册信息公开和查询制度，改进医师执业注册管理，促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置，改善了民营医疗发展的人才困境。

2017年4月，国家中医药管理局发布《中医诊所备案暂行办法》和《中医医术确有专长技术人员医师考核注册管理暂行办法》两份文件（征求意见稿），正式就中医诊所由审批制改为备案制做出具体说明，明确中医诊所备案即可开办。

2017年5月，国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，提出力争到2020年，社会力量办医能力明显增强，医疗技术、服务品质、品牌美誉度显著提高，打造一大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构，服务供给基本满足国内需求。

2017年8月，国家卫计委印发《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，提出十项具体重点改革。包括：取消养老机构内设诊所的审批；对二级及以下医疗机构的设置审批与执业登记“两证合一”；对外国医疗机构、公司、企业和其他经济组织以合资或者合作形式设立的诊所，放宽外方投资股权比例不超过70%的限制等。

以上提到的政策，从准入门槛、人才、办医范围、审批、财税政策、监管等方面简政放权加强引导，营造了社会资本进入医疗领域的良好政策环境，激活了社会办医活力，投资主体和投资方式更加多元。

资本热情高，收购、投资、新建为主要进入方式

在良好的政策导向之下，社会资本对医疗的参与热情也空前高涨。据不完全统计，截至今年10月底，有27家上市公司参与了近50个医院项目的建设，涉及综合、专科医院、康复中心、公立医院改造等领域，主要参与方式包括收购、投资、新建等。

以下我们选取几个重点案例来解读社会资本介入医疗的领域和方式。

常宝股份于今年1月26日发布发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易公告，拟收购什邡二院100%股权、洋河人民医院90%股权、瑞高投资100%股权（持有单县东大医院71.23%股权）。该三笔交易分别作价2.28亿元、3.51亿元、4.13亿元，合计作价近10亿元。

一次性投入近10亿元，拿下三家医院，常宝股份对医疗投资的热情可见一斑。

常宝股份主要从事天然气用管、锅炉管和机械管等专用钢管的研发、生产和销售，是一家不择不扣的制造业公司。其2016年营收为22.05亿元，归属上市公司股东净利润为1.10亿元。受行业下行、国际油价下跌、原材料价格一场波动等影响，常宝股份近年业绩出现大幅下滑。其2016年营收较2013年39.88亿元几近腰斩，正是在这种情况下，常宝股份谋求多元化探索，发力大健康产业。

从交易标的看，什邡二院是一家二甲综合医院，2016年1-8月收入6018.67万元；洋河人民医院是洋河地区目前唯一一所大型综合医院，2016年1-8月营收5523.24万元；单县东大医院位于苏、鲁、豫、皖四省交界处的单县经开区，2016年1-8月收入为1.48亿元。三者合计营收约2.6亿元。

花10亿元拿下年合计流水近3亿元的三家公司，怎么看都是一笔不错的买卖。常宝股份证券代表在接受采访时称，“大健康产业是一个朝阳行业，如果未来大环境发生变化，以后也不排除继续进军大健康行业。”

与常宝股份类似，宜华健康亦是积极转型大健康产业的公司之一。其前身为宜华地产，是粤东地区首家地产上市公示，2015年完成更名，向医疗健康业务转型，先后收购众安康和参股友德醫，经过近几年一系列成功的资本运作和产业布局，宜华健康已形成医疗服务和养老服务两大核心业务，重点布局民营综合性医院和中高端养老社区。

宜华健康今年共完成6起对医疗机构的收购或控股，标的包括江阴百意中医医院、昆山长海医院、余干仁和医院、杭州养和医院、杭州慈爱养老医院、杭州下城慈惠老年护理院。

宜华健康在半年报中称，将继续加快优质医疗机构的收购工作，不断完善医疗机构服务平台建设；稳步推进养老社区投资及运营业务，打造连锁式会员制养老；加速推进信息化建设，探索建立信息化平台。

投资方面的例子更多，包括与公立医疗机构合作组建新的医院、投资医院管理公司等。如广州阳普医疗与宜章县人民政府签订PPP模式共建宜章县中医医院、中南建设参与济宁市中西医结合医院老年护养院PPP项目。

还有一个模式是托管公立医院，新三板挂牌公司罗曼新材于今年1月份与乌海同和医院、阿克苏市同和医院、阿克苏市玛利亚妇科医院、乌兰浩特九州泌尿专科医院、红十字同和综合门诊部、巴彦淖尔红十字同和医院、延安协和医院七家医院签署托管协议。

新建医院的上市公司包括通策医疗、创新医疗、广生堂等。广生堂9月1日公告，设立全资子公司福州和睦家广生妇儿医院有限公司。值得注意的是，这是和睦家这一知名外资医疗服务品牌与国内上市公司的第一次合作，和睦家输出品牌和管理，实际业务由国内公司操盘。

除了医院标的外，诊所亦是资本追捧的热点，专门从事连锁诊所业务的卓正医疗、强森医疗也在今年获得了巨额融资；网红医生于莺、欧茜等开办的诊所背后不乏风险投资的身影。`

我们预计，在政策持续利好的情况下，资本对民营医疗的热情将持续高涨，投资主体、参与方式也将更加多元化。

运营：品牌建设是民营医疗发展关键词

前三甲医院副院长、武汉德励五合医疗科技有限公司执行董事兼CEO郭俊及东莞市峰田医疗投资有限公司负责人李智勇，两位从实操层面解读了民营医疗发展的关键。

郭俊认为，从民营医疗发展轨迹上看，无论是政策还是市场，对于民营医疗的期许在不断提高。随着医疗需求和用户健康观念的更新，现在民营医疗必须突破原有运营策略的限制，要对业绩下行采取更果断措施，清楚其在医疗行业中定位。“品牌塑造”应该是2017年民营医疗发展的关键词。endprint

李智勇则称，“开放”是2017年民营医疗发展的关键词。他表示，2017年国务院连续出台了多项医疗改革实施纲领，社会办医作为国家医改重要的组成部分，国家今年也给予了较大的政策支持，比如取消规划限制、科目分类独立审批等。

尽管未能真正做到与公立同等待遇，但已是近几年来最大的开放了。同时为促进医疗人才的流动，国家也大力鼓励医生多点执业，医生集团率先诞生，标志着医疗人才正在由以往公立垄断的局面逐渐被打破，医疗人才将会被解放出来，释放到社会当中，正面促进民营医疗的发展。

从民营医疗发展的优劣势上，人才、管理、定位、品牌、公信力等是发展的关键着力点。

郭俊认为，人才是民营医疗的唯一资本，唯有优质人才才能让医院具备强的吸引力与竞争力。民营医院应该注重人才的引入，特别是创新型人才。“不在人才上下对功夫，谁也别想实现创新和重生。”

在定位上，民营医疗应该向特色专科、高端医疗上下工夫。“整体上说，在不少一线城市已经聚集了一些高端医疗服务机构和国际健康城，但与具有影响力的医院相比，高端医疗服务的表现力比例还是比较低，这表明民营医疗在该层级上还有继续提升的可能性。”郭俊表示。

李智勇则认为，民营医疗发展的优势在于其灵活性。“能开就开，不能开就关，这一点比公立医疗市场化程度高很多。”

在品牌建设上，民营医疗机构应该把商业、公益性、社会责任等绑定在一起，为患者带去真正的价值，全面满足患者的需求，才能迎来自身的发展，也会逐步建立自己的公信力与品牌。

民营医疗的发展趋势有三个走向：

第一个是专科发展，细分切入是最佳机会，把一个专科做成尖刀是民营医疗发展或资本进入的最好方式；

其二是抓住多点执业的机会，把医疗机构打造成医生多点执业的平台，设计好管理和薪酬体系，利用好人才资源；

其三是结合公立医疗机构改革做文章，如目前推行分级诊疗，要把患者降到基层去，民营医疗相较于基层公立医疗机构有竞争力，要注意吸收分级诊疗带来的患者资源，把握政策机会，政策+市场双保障。

对于民营医疗发展下一阶段的要点，郭俊表示应该抓住两个核心，其一是提供优质的诊断和治疗服务，其二是优化流程服务和就诊体验。“清楚自己的使命，让患者在医疗服务中更有安全感和获得感，保护患者医疗安全，才能让患者产生情感认同。”

“民营医疗机构应该定位清晰、建立人才吸纳、培养体系，完善内部管理；打破传统医疗治病思维，建立专业防病体系，主动吸引患者；提高专科建设水平，在技术上有竞争力。”李智勇表示“当然，最重要的还是良心经营，践行医德，谨记医者仁心。”

6·健康管理：2017，纷繁的“马太效应”年

如果说2016年的健康管理是呈现星星燎原之势，那么2017年的健康管理可以说是进入了发展的分化阶段，第一梯队企业开始领先发展。

而纵观整个2017年，健康管理企业的扩张并没有加快步伐，资本投入也没有2016年火热，对健康管理的定位不清，成了大多数企业逐渐沉寂的原因。

政策方面，随着健康中国战略的持续推进，关于健康管理，尤其是慢病管理部分的政策在2017年，数次出现在各大媒体的报道中，健康产业正在逐渐占据顶层设计的重要位置。

2017年，普通人群的健康需求已浮出水面。随着人工智能、大数据等新技术的介入，以及更多新玩家入局，健康管理行业开始出现规模经济，同时，资本的理性投入使得企业与企业间的“马太效应”也愈加明显。

以覆蓋最小单元为目的服务落地到社区，既是响应国家分级诊疗的号召，同时，民众享受健康管理的成本也降下来了。健康管理由最初的高端服务逐渐发展为普适化服务。

数据显示，我国健康产业每年增速始终保持在10%以上，截止2016年末已超过3.2万亿市场规模。市场规模已超过到1100亿，预计2020年还将扩展到2039亿。

加上智能医疗等高新技术不断研发成型，健康管理行业已由单一自主管理延伸至专业化实时管理，服务体验与大众认知得到了进一步提升。

多项宏观规划提出健康管理，健康管理在国家战略中站稳脚跟

2017年1月，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》，《规划》中提到，要促进人口健康信息互通共享。依托区域人口健康信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享。全面实施“互联网+”健康医疗益民服务，发展面向中西部和基层的远程医疗和线上线下相结合的智慧医疗，促进云计算、大数据、物联网、移动互联网、虚拟现实等信息技术与健康服务的深度融合，提升健康信息服务能力。

2017年1月，国务院印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，《规划》指出要建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

2017年7月，国务院发布《关于新一代人工智能发展规划的通知》，《通知》提出，要加强群体智能健康管理，突破健康大数据分析、物联网等关键技术，研发健康管理可穿戴设备和家庭智能健康检测监测设备，推动健康管理实现从点状监测向连续监测、从短流程管理向长流程管理转变。

2017年8月，国务院发布《关于进一步扩大和升级信息消费持续释放内需潜力的指导意见》，其中提出壮大在线教育和健康医疗。要求加强家庭诊疗、健康监护、分析诊断等智能设备研发，进一步推广网上预约、网络支付、结果查询等在线就医服务，推动在线健康咨询、居家健康服务、个性化健康管理等应用。endprint

2017年9月，国家卫生计生委发出通知，要求进一步核实核准农村贫困人口中的慢病患者，纳入家庭医生签约服务管理，优先覆盖高血压、糖尿病、结核病等慢病患者，并逐步扩大到全部慢病人群，力争2017年年底实现建档立卡农村贫困人口签约服务全覆盖。有条件的地区可逐步覆盖农村低保对象、特困人员、贫困残疾人等人群。

2017年10月，在十九大报告中提出实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

纵观2017年的涉及健康行为、健康管理的大事件，我们基本可以看到两个大的发展趋势。一是健康管理更多的进去宏观规划，涉及的范围更广，包括消费、人工智能领域的阶段规划中都指明了健康管理的内容；二是人工智能、健康大数据辅助健康监测和行为管理开始正式进入国家发展规划中。

资本趋理性，企业“头部效应”开始显现

据统计，截止2017年11月1日，健康管理领域企业明确披露的融资总额额约为1.6亿美元，共发生36起融资事件，35家企业获得融资。

而2016年的同期数据，截止至2016年11月1日，共有53起融资事件，在数量上较2017年有明显优势，但据融资总额统计，2016年同期数据仅为1.01亿美元。

2016年，A轮以前的事件达41起，占比77%，仅12家企业完成A轮以后的融资。2017年，健康管理领域资本趋冷，融资事件大幅减少。

数据表明，资本与初创公司在这一领域尚在探索，资本投入不多，处于“广撒网”阶段；而纵观2017年的健康管理融资事件，轮次仍然集中在A轮与天使轮，达到A轮以后的企业仅为9家，大致延续了2016年的发展节奏。

但一个明显的趋势是，健康管理领域开始出现显现头部效应，资本更加关注的领域内的头部企业，大额融资开始出现。诸如轻加、悦动圈、育学园等企业已进入C轮融资的队伍，企业商业模式相对成熟，处于这个轮次的企业往往已经实现有规模的盈利。

值得关注的是，移动健康管理平台妙健康今年共完成B轮及B+轮两轮融资，且数据相当亮眼，他们分别在Q2、Q3获得2.5亿、1亿元人民币的大额融资（共计约合5305万美元），在资本缩紧的2017年，这个数字在健康管理领域，并不多见。

新的技术趋势涌现

1、与大数据深度结合，苹果、阿里等巨头纷纷布局

健康管理是综合医疗技术的体现，其发展不只是单一产业推动，而是多产业协同助力的结果。

目前，借助物联网、大数据等形态，健康已经不止是医疗领域企业的“专利”，以不同角度进行健康管理发展探索，市场多产业协同发展的步调已逐步形成。

随着一系列健康管理应用及服务机构的脱颖而出，产业协同的实际应用正不断深入。苹果、阿里、谷歌等多家大型集团也在不同程度涉猎健康管理领域，并伴以自身在多类产业的发展优势，逐步开展针对健康管理服务的综合技术运用，凸显各自产品优势。

大公司布局健康管理，数据成为首要关键

2017年9月，苹果发布最新款Apple Watch，该产品首先在硬件方面增加脉搏感应装置，实时追踪使用者心跳频率，监测其心脏健康状况。

同时，Apple Watch还以此收集海量心率信息，以大数据应用为基础，反向推动该领域相关医疗研究。此外，该产品还同期加入了运动检测、睡眠监测等一系列物联网应用，进一步完善企业在健康管理产业方面多领域布局。

根据阿里健康发布的2017财年业绩公告数据显示：2017财年，产品开发支出为人民币1.09亿元（人民币，下同），较去年的7615万元增加3243万元，其中42.6%的增幅，主要是由于研发人员的增加。

本年度内，阿里健康聘请了更多信息技术工程师，以拓展医疗健康服务网络，打造健康管理平台和医疗智能分析引擎。

实际上，2016年10月，阿里健康发布“智能关爱计划“，就已经向智能化个人健康管理平台迈出了第一步。阿里健康联合阿里智能以及三诺、海尔医疗、掌上糖医、鱼跃、罗氏、拜安进、欧姆龙等近20家知名智能健康设备和服务厂商，面向消费者推出全领域健康管理服务平台。

而在2017财年的业绩公告中，阿里健康更是明确提出：“本集团将与更多志同道合者探索通过大数据分析应用，为公众建立个性化电子健康档案，推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化健康服务。”

以健康大数据为依托，移动健康管理受到追捧

在健康大数据越来越值钱的时代，移动健康管理平台正成为服务的重要流量入口，作为健康管理领域中估值最高的公司，妙健康频频受到资本关注，仅18个月就完成了4.5亿元融资。依托健康大数据和可穿戴设备的接入，妙健康在移动健康管理方面逐渐摸索出他们的道路。

“妙+”是妙健康的健康数据及服务开放平台，接入了智能手环、血压仪、血糖仪、体脂称、体温计、胎心仪等17个品类300余款智能穿戴设备数据，同时也纳入了体检数据、基因数据、保险数据等各类健康相关数据。以开放流量入口收集海量健康大数据，从而达到精准健康行为管理的目标。

在妙健康CEO孔飞的概念中，“一个人能管理好自己的健康，这也是成功的标签”。妙健康独创健康行为指数（M值）作为基准评估用户健康行为，正利用“大数据算法+人工智能”，对用户日常健康信息进行测算。

M值越高行为越健康，让用户健康行为变得更可视化，并依据数值建立个性化健康任务库，包括运动、饮食、睡眠等，以帮助用户改善健康行为。

2017年8月，妙健康健康行為指数（M值）通过中国健康促进与教育协会、国家卫计委卫生发展研究中心、清华大学健康传播研究所等多个国家专业协会和机构组成的专家组验收，成为国内首个以数值的方式来评定个人健康行为的综合型指数。endprint

通过国家权威验证，标志着健康行为大数据的应用前景无可限量，可穿戴医疗健康设备通过大数据、云计算、物联网等技术应用，实时采集大量用户健康数据信息和行为习惯，已然成为未来智慧医疗获取信息的重要入口。

当这些健康数据和生命体征指标集合起来，再通过大数据+人工智能的分析应用，必将推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化。

2、人工智能持续火热，国家层面开启AI应用于健康研究的大门

2017年被称为人工智能发展的转折点，标志之一就是人工智能医疗技术的加速产品化。行业内，资本投入极其火热，人工智能相关企业相继获得大额融资。仅在2017年Q3，人工智能行业公布的融资总额就超过5025万美元，约3.3亿人民币。

根据今年9月动脉网发布的《2017年医疗大数据和人工智能产业报告》，健康管理配合智能硬件理论上能实现人体的全面健康管理。但限于目前的传感器、硬件发展水平，以及相关疾病数据积累不足等因素， 目前主要的应用范围是糖尿病、慢病管理、血压管理、乳腺健康管理、胎心监测等。

人工智能涉及的健康环节主要有风险识别、健康评估、精神监测、健康干预等。据统计，目前我国涉及健康管理的人工智能企业有8家，包括碳云智能、悦糖、医随访、经纶世纪等，其业务领域基本集中于慢病和专病管理。

2017年1月，碳云智能联合数字生命生态伙伴共同打造的数字化健康管理平台——觅我?（ Meum?） 正式对外发布，并斥资4亿构建数字生命联盟。

2017年10月，中国平安与清华大学建立产学研合作关系，双方合作的其中一项成果便是在国家卫计委的指导下，成立全球医疗与健康研究中心。

该项目旨在聚焦人工智能医学应用研究、个人健康风险研究、医疗服务机构管理研究、卫生经济学研究以及健康大数据研究等课题，提升国内医疗理论研究的学术水平并强化研究成果转化能力，积极推动国家和企业更大程度地参与到全球健康发展事业之中，助力“健康中国”目标的实现。

国家卫计委规划与信息司副司长刘文先在该合作仪式上表示：“卫计委正在组建‘国家队进入健康医疗行业”。

同期，国际欧亚科学院院士、国际欧亚科学院中国科学中心副主席张景安在首届“智慧健康管理”国际高峰论坛上指出，随著人工智能和大数据与大健康领域结合得越来越紧密，大健康领域进入了全新的“数字化健康管理”的时代，让大健康领域“获得健康数据难”和“有了健康数据但缺乏干预手段”的两大痛点有了破解路径，让“治未病”成为了可能。

就2017年的一系列国家、企业动作来看，人工智能应用于健康管理领域的探索正在朝向政府主导、多方参与的方向发展。

3、社区健康管理落地，家庭医生签约促进居民健康管理

社区健康管理指运用预防医学、临床医学、社会科学和管理学等各种技术和知识，以社区卫生服务中心（站）为工作平台，对社区内的居民提供健康监测、健康风险评估、健康教育、健康干预、疾病管理等技术服务。

2017年9月26日，国家卫生计生委发出通知，要求进一步核实核准农村贫困人口中的慢病患者，纳入家庭医生签约服务管理，优先覆盖高血压、糖尿病、结核病等慢病患者，并逐步扩大到全部慢病人群，力争2017年年底实现建档立卡农村贫困人口签约服务全覆盖。有条件的地区可逐步覆盖农村低保对象、特困人员、贫困残疾人等人群。

分级诊疗的提出与慢病防控进入顶层设计后，基层医疗机构的健康管理服务大行其道，基于社区卫生服务中心和家庭医生服务的健康管理成为一大热门。

2017年5月，两江新区社区联合博奥颐和类经堂健康管理有限公司，携手重庆医科大学附属第一医院金山分院、重庆两江新区第一人民医院、重庆两江新区第二人民医院共同推进糖尿病健康管理公益项目。

项目将在今后两年内，为两江新区八个街道15万常住人口提供糖尿病及并发症的预测、筛查及治疗，将有效降低两江新区社区居民的糖尿病发病率。

对慢病的防控方面，要实现社区这一“最小单元”的慢病管理，就不得不提到现在的“家庭医生签约”这一举措。

国家卫生计生委主任李斌在2017年全国基层卫生工作会议上表示，2016年我国试点城市家庭医生签约率已达到22.2%，重点人群签约率达到38.8%，超额完成年度目标。

而根据国家卫计委的数据显示，目前我国已有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案，家庭医生签约服务今年要扩大到85%以上地市。

在家庭医生签约方面全国领先的杭州，全科医生队伍的建设成为家庭医生签约的关键。目前，杭州市全科医生轮训参训率达到97%，具体开展的健康管理和居家医疗服务包括：预防，公共卫生管理和医疗、健康管理、远程健康监测和健康评估。

此外，嵌入社区卫生服务中心的健康管理部分也得到重视，包括补贴、责任制等政策，都为家庭医生签约履行健康管理义务以及社区健康管理的落地“添砖加瓦”。

缩小？扩大？更多“新型玩家”入局

从服务性质上来看，健康管理的概念是缩小了，但从产业的角度来看，恰恰相反，健康管理的范围反而更广了，2017年，仍有不同领域的企业源源不绝地跨界进入健康管理，以期在这片巨大的市场中分得一杯羹。

1、嵌入社区健康管理，地产具有天然优势

谈到社区管理，地产向来拥有天然优势。以恒大为例，根据不完全统计，恒大在全国200多个城市拥有400多个社区，370万业主，每年新增70-80万人，为同行业翘楚。加上社区的周边资源，恒大具有运营互联网社区医院的得天独厚的优势，这也是恒大健康的核心业务之一。

而其余企業房地产，大致也符合这一规律，通过自身强大的客户源，就保证了健康服务覆盖的人群基数，因此，有越来越多的房地产企业加入健康管理的阵营。而在发展初期，仍以在社区内小型健康管理机构为主。endprint

2017年9月，微医与鲁能集团在京签署项目合作协议，加速推进“互联网+家庭医学+地产”的深度融合，微医旗下新型医疗机构——微医全科中心入驻济南的泰山9号。为泰山9号业主和周边领秀城8万居民提供“全科+专科+家庭智能终端”的全程深度健康医疗服务。

2017年5月，万科翡翠联盟正式与国际高端医疗机构“上海红枫国际妇儿医院”达成战略合作，旨在为万科翡翠系社区引进国际一流的医疗及健康管理服务，同时在万科翡翠雅宾利瑨会所正式落成首个“翡翠社区医务健康中心”。

地产项目的健康管理服务，可以看作是房屋的配套完善，但更多的是将涉及居住、生活、健康的行为看作是提供了一站式的闭环服务。

2、保险抢滩健康管理，盈利模式尚待探索

保险+健康管理的模式正在受到越来越多机构的认可。

2017年8月，太保人寿投资太平洋医疗健康管理有限公司股权获保监会批复，而近日，太保集团又披露，公司召开董事会会议，同意该公司及太保安联健康险其他股东按持股比例向太保安联健康险增资7亿元。

至此，4家A股上市险企已全线对健康管理公司展开布局。

2017年9月众安在线与健康管理服务机构——国康私人医生集团达成战略合作，由后者为其客户提供私人医生健康管理服务。而今年9月，众安保险成功在香港联交所主板挂牌，互联网保险第一股诞生。

在市场普遍看来，保险+健康管理的模式能够对投保人以及保险公司构成双赢，投保人可以通过完成相关指标改善身体状况并减免部分保费，保险公司亦可以通过改善用户的生活习惯降低保险赔付率。

但目前，保险与健康管理机构合作其实仍处于实践摸索阶段，从健康管理的起源地美国的模式来看，保险公司对客户提供健康管理服务是一种必然趋势。

但从我国保险市场来看，保险公司设立健康管理公司，或者与健康管理公司合作投入大量资金，增加了消费者投保成本的同时也增加了保险机构自身的运营成本，成效尚未有数据证明，目前仍整体处于实践摸索阶段，投资者仍需耐心。

综上，2017年，健康管理已经由此前以健康咨询、高端私人医生为主的“1.0”时代，迭代进入由大数据、人工智能等前沿技术领衔的“2.0”时代。

由上文的分析可得，整个2017年的健康管理行业，可概括为——资本趋理性、政府主导、技术驱动、多方参与。

随着国家战略升级与人民日益重视的健康需求，诊前市场已呈现蓝海趋势，在各界跨界进入医疗领域的同时，健康管理行业以其广泛的受众市场成为各家企业的“兵家必争之地”。

健康管理是一个学术概念，也是一种健康理念，如今还是进入顶层设计的国家战略。

但说到底，就商业的本质而言，它还是一个产业概念。随着人工智能、大数据技术在健康管理行业的普及与应用，我们可以预见的是，个人精准健康管理的时代已越来越近。

2017年初，国务院发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中提到，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。被看作推动消费级基因检测产业发展的一个积极信号。

但由于政策监管落后于市场，基因技术普遍应用于健康管理领域还需要时间来检验，消费级基因检测能否成为个人健康管理的驱动，我们不得而知，但随着2017年华大基因的上市领衔，市场或许在暗示着这个产业，有更多的“玩家”要分食这个市场。

7·朱恒鹏：为何中国没有形成分级诊疗格局

2009-2014年，全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在这五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观，一语点中要点。

以北京为例，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区卫生服务中心占比不足22%。2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗机构，88%流向了医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。

与之类似的还有上海。2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。值得指出的是，上海市的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。

我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所（Physician offices），澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。

毋庸讳言，我们的分级诊疗做得非常失败。

一、既有政策无助分级诊疗

目前控制三級医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功，还浪费了大量行政资源，下面我们来具体分析：

（1）目前的供给格局下，医保无法有效管控三级医院医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。

中国三级医院的规模之大，全球罕见。美国著名的大医院，例如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院的病床数平均达到905张，其中三甲综合医院病床数更高，国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张，目前全国最大的公立医院郑大一附院的床位数更是预计将达到惊人的一万张。这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。而且这些大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。因此，面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保就严重缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力，所以医保并没有能力管控三级医院，说实话，目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。endprint

也就是说，对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院，医保毫无管控能力，我们在调研和研究中发现，对于现在的公立医院特别是三级医院来说，哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果，在现有供方格局不改变的情况下，只有总额控制方式有效，且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控，所谓的精细化管理基本没有可能。

换句话说，现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力。通俗地讲，当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地三级医院的收费上限，目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增加患者的自费支出。所以一个看似反常实则很正常的现象是，越是经济发达地区，医保患者住院费用的实际补偿率越低，比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60%左右，而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75%。看似反常是因为发达地区医保筹资水平高，因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目，从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区。

由此带来的连锁效应是，患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满，而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低，从而形成挟患者以令医保提高额度的局面。

实际上，医保不仅无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，即便罚款这种力度有限的手段也很难使用，因为一旦罚款数额较大，这些在区域内拥有垄断地位的三级医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使政府和医保放弃惩罚，这就是典型的利用垄断地位挟患者以令政府（医保）的现象。例如，2014年浙江医保开展反欺诈行动，查处了一批套取医保资金的定点医院和定点药店，但从公布的查处名单来看，大部分定点机构只是被责令整改，只有少数药店和极少数的医疗机构被剥夺了定点资格，且这大部分是不知名的小药店和门诊部。目前国内住院率平均超过14%，存在明显的过度住院现象，业内均知道这是医院通过挂床或虚报住院人数等方法套取医保资金，医保一方也明明知道实情，却对医院无能为力。

另外，医保本身管理能力较差，支付方式落后也是事实，也制约了其对医院的管控能力。

（2）医保引导患者基层首诊的效果有限

有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。

首先，通過医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

从实际实施情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。例如，北京职工医保的社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保在一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

部分地区的做法则更为激进一些，以社区首诊为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。以东莞为例，职工医保在社区报销70%，经过社区转诊的医院门诊报销70%，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年医院门诊量占比为55.1%，高于全国和广东平均水平；医院门诊和与住院比高达43.2：1，远超全国平均水平，也超过广东平均水平。按道理说，经过社区首诊的筛选后，到医院就诊的患者平均病情更严重，其中需要住院治疗的比例也更高，因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高，分级诊疗做得差与其他诸多原因有关，但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这一局面。

有人提出，包括医保强制转诊在内，更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”，他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系，当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊，农民更是少有进城看病的现象。因此，继续通过计划手段配置医疗卫生资源，恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度，才能解决“看病难、看病贵”问题。这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁。第一，计划经济时代，城乡居民收入水平很低，负担不起自费去医院看病的负担，当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果，而是城乡居民收入低下的自然结果。建国前没有什么转诊制度，也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面。时至今日，城乡居民收入水平大幅提高，自费能力越来越强，对医疗服务水平和质量的要求越来越高。事实上，目前大部分地区城乡居民到三级医院看门诊多是全额自费，异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低，自费率一般在70%以上，即便如此，城乡居民还是蜂拥到三级医院看门诊，蜂拥到三级医院住院。这意味着，企图凭借计划手段将患者强留在所谓的“基层医疗机构”就医，企图通过降低高等级医院医保补偿率的方式来建立“强制社区首诊”制度，是不可能的。第二，另一个关键因素是疾病谱的变化，当时的门诊主要治疗感染性疾病，如感冒、痢疾等，这类疾病来得快治得也快，技术要求不高，基层卫生室的医生就足以诊治，的确也不需要去医院，而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更为复杂，初诊确诊往往需要到高水平医生，诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。endprint

（3）通过行政手段强令遏制三级医院扩张无法奏效

2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。事实上通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张基本没有什么效果：第一，三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。第二，卫生行政部门和三级医院管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。

从中国改革历史实践来看，政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败。同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果。

（4）通过行政手段组建医联体

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处：

第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。从建国至今，中国体制改革的大趋势是分权，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，不可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配。

第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术、高质量为诱饵，挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位，事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费和引导职能。其次，医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明，专科医生主导的医疗服务体系，医疗费用高，而质量却并不一定高；以家庭医生为主导的医疗服务体系，由家庭医生引导患者和医保资金流向的医疗服务体系，总体医疗费用低，医疗质量高。这表明，即便我们建成了由三级医院统领的医联体体系，也无助于降低医疗费用。

二、没有形成分级诊疗体系原因：医疗体制行政等级制

形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排隊解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？

行政等级制的医疗服务体系，形成于计划经济时代。当时，一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源，政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证预算的适用性和有效性，同时也减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束。由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。

就可支配的资源和发展空间而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，各国皆然，因为资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生积聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果，为中国大陆所独有，其他国家和地区并非如此。

高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。

这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。

国际比较可以让我们清楚地认识到这一点。其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。在这些国家和地区，普通的现象是，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业，他们通常和医院保持着合作关系，或者在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。因此这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局，社区居民看病，很自然地首选诊所而非医院。

相应地，这些国家和地区的医院基本没有多少普通门诊业务。数据清楚地显示了这一点，美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区，超过80%的门急诊由诊所完成，英国90%的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊。

有一个关键点需要指出，在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所，比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%以上是私立诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上都是私立的。环顾世界各国，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。毫无疑问，其他国家和地区医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系的自然结果，无须刻意追求。因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所，很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系。中国之所以未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。endprint

和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人” 。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗” ，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而放弃事业编制又存在巨大的职业风险，这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距。事实上，我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度 。我们这里无需一一详列高等级医院的各种优势，仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣，而这个优势，正是医生最为看重、尽管不是唯一看重的一点，这个优势正是优秀医生积聚在高等级医院最为重要的原因之一。

现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征： 其一，事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高。因此，同样是医生，工龄、学历、职称、岗位相同，在政府办医院拥有事业编制身份退休，在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生。其二，事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇。行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。这是典型的行政等级身份制度，通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则，也完全违背医疗行业的职业特征。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。

如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。

《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。

医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。

区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业，或者自办诊所，总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。

上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。

前述三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区（诊所）提供常见病、多發病诊疗服务和健康管理（家庭医生服务）的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作。而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。

而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。

与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。endprint