南京市浦口区家庭医生签约服务开展现况调研

熊婷，陈家应，胡丹，毛如虎，周韶谷，朱亚*

本文创新点：

运用半结构式访谈，对南京市浦口区社区卫生服务中心负责人、家庭医生及其团队成员共31名进行知情人深入访谈，从供方视角了解南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况、面临的主要问题及改善对策，为进一步推广家庭医生签约服务提供参考依据。家庭医生签约服务是以社区卫生服务团队为核心，以家庭为单位，以社区为范围，在充分告知、自愿签约的工作原则下，全科医生与服务家庭以签约的形式建立起一种长期、稳定的服务关系，为居民提供连续、安全、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理［1-3］。新医改明确提出了“保基本，强基层，建机制”的工作重心，实施家庭医生制度是社区卫生服务进行改革发展的重要途径［4］。为加快推进家庭医生签约服务，2016年6月国务院医改办等七部委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），明确指出实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径［5］。2016年，南京市浦口区正式开展家庭医生签约服务的试点工作，本研究运用半结构式访谈，对南京市浦口区社区卫生服务中心负责人、家庭医生及其团队成员共31名进行知情人深入访谈，从供方视角实证调查，深入分析家庭医生签约服务开展现状以及面临的主要问题，为南京市浦口区进一步推广家庭医生签约服务提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7月，采用便利抽样法选取南京市浦口区桥林街道、星甸街道、泰山街道、汤泉街道社区卫生服务中心；每家社区卫生服务中心选取1名社区卫生服务中心负责人；采用便利抽样法抽取桥林街道社区卫生服务中心2名家庭医生，星甸街道社区卫生服务中心6名家庭医生及其团队成员，泰山街道社区卫生服务中心14名家庭医生及其团队成员，汤泉社区卫生服务中心5名家庭医生及其团队成员进行访谈。

1.2 研究方法

1.2.1 深入访谈 采用自制访谈提纲，通过面对面访谈主要了解家庭医生签约服务开展情况、居民的接受程度、服务过程中面临的主要问题与建议等。访谈内容包括：简单介绍开展家庭医生签约服务的相关工作与开展情况，如开展家庭医生签约服务的主要形式、签约居民对家庭医生签约服务的接受程度等；家庭医生签约后的特色服务项目与主要服务内容等；家庭医生签约服务对居民分级诊疗有哪些帮助，如何才能实现分级诊疗；目前家庭医生签约服务工作面临哪些主要问题和困难（例如工作量和方式、收入、培训、晋升等），有哪些改进建议。

1.2.2 资料整理与分析 将所收集到的录音资料转录成文字资料，每次访谈均转录成1份Word文档。利用主题框架法对访谈资料进行分析编码，根据提纲并按照事先确定的规则提取录音文件中的有效内容，整理归纳，最终形成访谈结果。

2 结果

2.1 受访者基本信息 31名受访者中，女19名，男12名；年龄26～58岁，平均年龄40岁；本岗位工作年限2个月～32年，平均14年；学历：本科17名，大专7名，中专7名。

2.2 南京市浦口区家庭医生签约服务发展现状

2.2.1 南京市浦口区卫生与计划生育局组织家庭医生签约服务培训 自2016年年初，南京市浦口区卫生与计划生育局积极组织各社区卫生服务中心领导与相关家庭医生负责人进行家庭医生签约服务制度的学习与培训，使医务人员对开展家庭医生签约服务所包含的服务项目（如体检、健康教育与宣讲、随访、上下转诊等内容）、开展家庭医生签约服务制度的重要性和考核要求、家庭医生APP使用方法等有了全面而系统的了解。

2.2.2 对居民进行家庭医生签约服务制度的宣传 家庭医生的职责与功能对于广大居民来讲是一个新兴事物，故南京市浦口区各社区卫生服务中心均采取了一定的宣传方式进行相关宣传。主要包含以下3种方式：（1）全科医生对前来社区卫生服务中心就诊的门诊患者进行宣传。（2）制作宣传单，利用社区卫生服务中心/站的相关宣传栏进行宣传。（3）家庭医生团队到社区进行挨家挨户的宣传。除此之外，汤泉街道社区卫生服务中心利用医院微信公众号、街道广场的大屏幕、街道的公众号和社区宣传报进行多方面联合宣传。

2.2.3 开展家庭医生签约服务的主要形式 通过对家庭医生签约服务进行多方位宣传，居民对家庭医生签约服务制度有了初步了解，目前家庭医生与居民签约主要有以下两种方式：（1）门诊签约：以高血压、糖尿病慢性病团队管理的重点人群为主进行签约。（2）社区签约：家庭医生团队进入社区面对面与居民进行现场签约。

2.2.4 居民对家庭医生签约服务的接受程度 大部分社区卫生服务中心负责人访谈过程中反映大部分居民对家庭医生签约服务接受度较高，且该项服务对有慢性病史的老年人吸引力最大，但多数年轻人因对医疗需求较小，加之在外打工，对自我健康顾及不周，故而对家庭医生签约服务不感兴趣。但也有个别社区卫生服务中心负责人反映因为前期的宣传不充分导致居民接受程度较低。同时访谈中也有家庭医生反映，部分患者担心签约后限制自己的看病自由，只能定点在签约医生所在社区卫生服务中心就诊，不能到二、三级医院就诊，从而影响下一年的续签。

2.3 家庭医生签约后的特色服务项目与主要服务内容

2.3.1 签约后的特色服务

2.3.1.1 家庭医生APP线上交流 签约居民通过家庭医生APP可与家庭医生进行线上联系，可进行预约就诊、健康咨询等服务项目，医生也可以推送健康教育资料给居民。

2.3.1.2 家庭医生公布手机号以方便沟通 家庭医生团队向所在社区签约居民公开手机号，无论是疾病方面还是健康、保健方面的问题，均可以随时打电话进行咨询。

2.3.1.3 发放家庭医生签约服务卡，享受特定医疗服务项目折扣 为了吸引居民签约并使之得到相应的实质性的优惠服务，各社区卫生服务中心针对自身实际情况进行了相关优惠政策的探索，如星甸街道社区卫生服务中心对签约居民免除挂号费和减半住院床位费，泰山街道社区卫生服务中心对签约居民给予胃镜检查费用五折的优惠，且口腔科、中心康复科提供的诊疗项目医疗费用打八折。桥林街道社区卫生服务中心对签约居民减免一部分就诊费用等。

2.3.2 家庭医生具体服务内容

2.3.2.1 免费体检 社区卫生服务中心每年免费提供1次体检，家庭医生每个季度跟踪签约居民的血压、血糖控制情况，免费测量血压、血糖，然而值得注意的是家庭医生所提供的服务与基本公共卫生服务范畴存在重叠，对于慢性病患者，即便不签约也同样享受每年1次免费体检。

2.3.2.2 开具3个月的处方药物 按基层开药的相关要求，对于慢性病患者1次就诊只能开半个月的药，但签约的慢性病患者可以开具3个月的药物。

2.3.2.3 双向转诊服务 根据已签约患者的实际情况，提供二、三级医院预约门诊号源服务，做好向上级医院转诊服务。

2.4 签约居民分级诊疗存在的问题

2.4.1 签约居民根据就医需求自行前往二、三级医院就医 家庭医生反映签约居民就诊时根据自身需求，携带自己的医保卡即可自行前往相关的二、三级医院就诊，挑选满足自我需求的相关专家，不需要家庭医生为其进行转诊。同时，存在患者在二、三级医院就诊后回到社区卫生服务中心补开转诊手续的情况。如某社区卫生服务中心主任提及：“现在农村经济条件好了，交通方便了，患者一般会自己选择大医院就医，医保报销环节需要相关转诊证明时，患者或者家属又会返回到社区卫生服务中心，找相关医务人员进行补开转诊证明，以此获得医保最大限度的报销。”此举与我国的分级诊疗制度相背离，该社区卫生服务中心主任戏称“倒逼”现象。

2.4.2 家庭医生APP转诊预约功能未起到实质性的作用 访谈中家庭医生反映家庭医生APP转诊预约功能目前来说没有起到实质性作用。目前通过家庭医生APP实现不了转诊，一方面，与二、三级医院沟通不畅，且已开通医院预留号源与可供选择的专家有限，无相关绿色通道。另一方面，家庭医生团队人员自身年龄偏大，接受信息化程度较差，因此对家庭医生APP不熟悉、不常使用，转诊服务仍通过人工实现，特殊情况下，医生会动用私人关系进行预约。如某家庭医生提及：“转诊通过平台实现不了，我们只能通过私人办法实现。”

2.5 目前家庭医生签约服务工作面临的主要问题和困难

2.5.1 签约流程过于繁琐 大部分家庭医生在访谈中提及，签约过程中信息采集需要居民拿着身份证与医保卡正反面进行拍照，并上传照片，否则系统审核不通过，这一举措一方面增加了家庭医生团队的工作量，另一方面，居民担心暴露个人信息，且年轻群体觉得举着身份证拍照登记的方式是对人格的一种侵犯，并不愿意配合。

2.5.2 如何界定家庭医生手机咨询服务时间 向签约居民公开手机号是浦口区开展家庭医生签约服务的特色项目之一，目的是为了能够为签约居民提供更好的服务。目前签约居民以高血压、糖尿病等慢性病重点人群为主，因其群体年龄偏大，会使用家庭医生APP的老年人不多，故家庭医生与服务对象之间的沟通交流以电话联系为主。访谈中家庭医生提及：“留电话后，居民不管工作时间还是非工作时间，居民有需求会随时随地找你，比如夜里孩子发烧了、半夜肚子疼，居民认为我不打电话给你我找谁呢？”

2.5.3 签约居民对家庭医生职责界定不清 家庭医生在访谈中还反映，居民对家庭医生的职能界定不清，以为家庭医生等同于上门医生，即家庭医生应该是24 h随叫随到。访谈中家庭医生提出：“签约的时候，病人第一句话就是你们是要来我们家里服务吗？家庭医生不就是上门的吗？这样才叫家庭医生呀。”因此，如果只是电话沟通，签约居民会认为服务不够周到。

然而，对于上门服务、随叫随到，访谈中家庭医生提出这是很难实现的，因为平时还有门诊医疗工作需要承担，故要满足上门服务的话，除非利用自己休息时间过去，或者与患者预约时间进行服务。访谈中家庭医生还提出上门服务的相关服务细则与管理条例需规范细化，且上门服务的及时性问题、服务距离问题、收费问题均值得进一步商榷。

2.5.4 激励机制不健全，医务人员积极性不高 目前浦口区各社区卫生服务中心的家庭医生签约服务正在大力推进，各个家庭医生团队均完成了2016—2017年度的签约人数指标，但对于后期开展家庭医生具体的服务内容仍处于摸索与细化过程。访谈中某社区卫生服务中心主任提及原本按照南京市浦口区有关规定，完成一个签约患者的奖励额度为50元，而实际情况是，浦口区家庭医生签约服务推行一年多来，政府资金投入尚未到位，相应的考核激励机制也有待完善，目前医务人员积极性不高，究其原因，其中之一是医务人员自感付出和收入不成比例。访谈中，某家庭医生提及：“去年我签了300多份，一年下来工资只比前年多几千块，平均下来每月多几百块，付出和收入不成比例，像7月的这个天气，我们到外面去挨家挨户地跑，那我是为什么呢？”

2.5.5 签约后药品种类配备不全，未能满足居民实际需求 目前国家为满足社区患者用药需求，对社区用药目录进行大力放开，但是社区用药仍然存在种类不全的问题［6］。基层能用药品品种太少，不能满足患者的医疗需求，与王彤等［7］访谈北京市城区全科医生得到的结果相似［7］。访谈中家庭医生提到：“口腔科治疗厌氧菌感染，只有输液用的奥硝唑，连口服的替硝唑都没有。治疗方式只有输液，其实完全可以用口服药物治疗。”

2.5.6 原全科医生引入家庭医生模式后工作量增加、精力不济 目前南京市浦口区的家庭医生团队多是原全科医生组成，其除了现有的门诊工作外，还承担公共卫生工作，现在实行签约后，家庭医生服务也增加了进来，时间与精力不足。访谈中家庭医生反映：“家庭医生签约工作开展以来，工作量比以前多多了，早上六点多就出门了，晚上到七、八点才回来，到家后白天签约的材料还要录入。”人员问题也是亟待解决的问题，有家庭医生反映：“一个社区有几千名居民，但是家庭医生却没有几个，要开展相关工作谈何容易，服务讲的也都是空的。”

2.5.7 家庭医生APP需要进一步完善相关项目的开发目前签约审核程序过于复杂，必须至少4张照片才能通过审核，其次15岁以下儿童，因为无身份证无法通过审核系统，导致签约从技术层面上无法实现全覆盖。访谈中相关医务人员反映目前除了签约模块能够使用外，转诊、健康宣传等其他模块均存在问题，尚不能正常使用。

3 讨论

3.1 政府财政投入需到位，完善绩效考核机制 某社区卫生服务中心主任指出：“家庭医生签约想做好，财政必须要投入。制定完善的绩效考核激励机制，签约病人的完成数量和质量与医生薪酬挂钩，医生便有了积极性，才能把这项工作实实在在地做好。细化签约服务内容，让签约居民真实地感受到便捷与实惠。”目前，浦口区完成一个签约居民的奖励额度为50元，访谈中有的医生说“我不在乎这50块钱，不愿意干”，后期关于激励与绩效标准还有待进一步商讨确定。

3.2 医保助力家庭医生，切实保障落实分级诊疗制度家庭医生是完善分级诊疗的关键手段，目前患者拿着医保卡就可以自主选择就医，家庭医生对其就医几乎没有约束力，故医保部门需采取相关措施，能在报销政策上有所体现，以增加家庭医生转诊的约束力。访谈中部分医生提及：“医保需制定相关政策，你不找家庭医生看病，直接到上级医院看病，就不给你报销。”同时探索医保报销制度的相关监管机制，防止“倒逼”现象的出现。探索与完善和家庭医生服务模式相匹配的医保报销政策，使家庭医生服务落到实处，给群众带来便利，从而实现社区首诊、逐级转诊，体现健康“守门人”的作用［8］。

3.3 加强医疗知识培训与沟通技巧，招募家庭医生人才 访谈中家庭医生指出：“在日常工作中需要多做关于慢性病健康管理、康复护理等方面的培训，提高医疗技术水平与服务质量，为签约居民提供更好的医疗服务。沟通的技巧与能力需进一步加强，更快速了解病人诉求。”目前健康宣教材料主要针对高血压与糖尿病人群，后期需覆盖更多的病种，健康教育宣传内容需更细致且有针对性，能真正在签约居民的日常生活与饮食上给出指导性意见。访谈中得知近几年社区卫生服务中心招聘医务人员相对好招些，主要是从安徽等地区招聘，但人手仍然紧缺。某社区卫生服务中心主任建议基层医疗行业采用定向培养的方式来解决人手少的问题。

3.4 增加药品品种以及医保报销的常用药物 访谈中家庭医生提到：“一患者高血压兼头昏，需要吃两种以上的高血压药，外加治头晕的药，目前只有一种药能报销，几种药叠加在一起，价格就高了。”故增加药品的品种以及医保能报销的常用药物，既满足患者的用药需求，同时又减轻患者的经济负担。

3.5 完善家庭医生APP平台 通过应用家庭医生APP以实现家庭医生与居民间更好的联系，其在优化服务、简化签约手续、提高服务效率等方面均具有良好的优势。调查发现，目前在浦口区，家庭医生APP平台由于设计上存在不足，家庭医生和签约居民还不习惯使用。建议完善家庭医生APP建设，发挥家庭医生APP的作用。另外，要简化签约程序，完善转诊、健康宣传等其他模块建设，构建家庭医生与二、三级医院的沟通渠道，真正落实预约专家号等功能，给居民就诊带来便利。

作者贡献：熊婷负责整理录音，论文选题和设计并撰写文章；陈家应负责修改论文中关键性理论或其他主要内容；胡丹负责访谈家庭医生并在访谈时进行记录和录音；毛如虎负责联系浦口区相关社区卫生服务中心帮助预约受访者；周韶谷负责联系家庭医生接受访谈；朱亚负责联系各社区卫生服务中心，并修改文章。

本文无利益冲突。