重视痴呆的诊断和生活质量提高——2018 NICE《痴呆的评估和管理指南》解读

王伟，高凤乔，张瀚文，王鑫宇，王森茂

人口调查结果显示，2000年中国就已经进入了老龄化社会，中国作为世界上人口最多的国家，受社会、经济和人口政策等因素的影响，老龄化速度较西方发达国家更快；截至2015年底，我国60岁以上人口达2.22亿，占人口总数的16.1%［1］。中国老龄化的加速直接导致人口的健康状况改变，痴呆是老年人常见的神经精神障碍性疾病，其发病率和患病率随着人口老龄化的加速而逐渐增加。2014年由首都医科大学宣武医院贾建平教授牵头，对中国痴呆进行的流行病学调查结果显示，我国65岁以上老年人痴呆患病率为5.14%［2］，且农村地区阿尔茨海默病（AD）患病率明显高于城市。该研究还首次明确了我国65岁以上老年人轻度认知障碍的患病率为20.8%，患者数量约为2 400万［3］。痴呆致残率非常高，是造成老年人失去正常生活能力的最常见疾病，目前我国仍没有建立完善的养老系统，缺乏对痴呆患者的照料和支持的措施策略。

2018年6月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了《痴呆的评估和管理指南》（以下简称《指南》）［4］，主要内容涵盖了对各种类型痴呆的诊断、治疗和管理，目的是提高对痴呆患者的早期识别、分类诊断和治疗，该指南对于提高非记忆专科医生对痴呆的认识、专科医师对痴呆的分类诊断及其综合治疗均给出了明确规定，同时对于痴呆的照料者和护理人员也给出了指导性建议，这对于提高患者的生活质量具有重要意义。本文对《指南》中痴呆的诊断、治疗和护理3个方面内容进行解读，结合我国目前痴呆的诊治现状，为提高我国广大医护工作者对痴呆患者的诊治和管理提供理论依据。

1 痴呆的诊断要点

痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。痴呆的主要类型包括：AD、路易体痴呆（DLB）、额颞叶变性（FTLD）、血管性痴呆（VaD）和混合性痴呆［5］。AD占所有类型痴呆的50%～70%，非AD型痴呆中，VaD占15%～20%，DLB占5%～10%，FTLD占5%～10%。《指南》确立针对疑有痴呆症状的患者，首先由基层医疗机构的非记忆专科医生进行初步评估，逐级明确诊断，诊断标准仍以临床诊断为主，通过询问患者病史以及运用认知功能评定量表来判断患者的认知情况，并且辅以神经影像学检查确诊痴呆的类型。《指南》对于痴呆的诊断进行了分层，即首先由基层的非记忆专科医生对患者进行初步评估，对于高度怀疑为痴呆的患者再由神经科记忆专科医生对其进行评估、分型及严重程度的判断，这种分层诊断有利于对痴呆的早发现、早诊断和早治疗，对于提高患者的生活质量和生存周期具有重要的指导意义。

1.1 非记忆专科医生的初步评估 基层医疗卫生机构主要负责向本机构服务区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。基于我国目前的医疗现状，基层医疗机构的医务工作者承担着我国广大公民的初级卫生保健工作，其中包括了对于认知障碍患者的初步的识别和诊断。目前我国社区全科医生对痴呆的认识和重视程度还明显不够。

《指南》明确了非记忆专科医生在初步评估痴呆中的职责：（1）记录疑似痴呆患者的现病史和既往史；（2）对怀疑痴呆患者进行体格检查及实验室检查以排除可逆性原因引起的意识障碍或衰退，并使用认知功能评定量表〔在我国主要用于认知筛查的工具有蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简明精神状态检查（MMSE）和画钟试验（CTD）等［6］〕对患者进行初步的认知评估；（3）采用老年人认知功能减退知情者问卷（IQCODE）或社会活动功能量表（FAQ）向疑似痴呆患者的照料者询问患者病史以对病史进行补充；（4）当患者已被确认为由可逆性原因引起的认知衰退（包括谵妄、抑郁、感官损害或者药源性认知功能损害）或检查后仍然怀疑痴呆而无法确定时，建议患者进行专业的痴呆诊断（如记忆门诊等）；（5）当患者疑有进展迅速的痴呆时，建议患者前往神经科门诊行进一步的检查和诊断（包括脑脊液检查）。目前中国医疗机构，特别是基层社区对痴呆的重视程度还远远不够，应该加强对社区全科医生的专业培训，加强对痴呆患者的识别能力，提高认知评估量表的应用能力。

1.2 专业诊断及进一步检查 专业的诊疗机构是指具有神经科记忆门诊的综合性医院，神经科大夫对痴呆的诊断需要根据病史询问、神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析，主要分3个步骤进行：（1）首先明确是否为痴呆，根据痴呆的定义和诊断标准明确是否为痴呆：对于既往智力正常，之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言、行为或视空间能力损害）或精神行为异常，影响患者的工作能力和日常生活，且无法用谵妄或其他严重的精神疾病来解释者，可以拟诊为痴呆。（2）明确痴呆的病因和分型。痴呆按病因分类主要包括神经变性性痴呆和非神经变性性痴呆两大类。神经变性性痴呆多隐匿起病，病程呈慢性进展性特点；非神经变性性痴呆多急性起病，呈快速进展性病程。神经变性性痴呆包括AD、FTLD、DLB等；非神经变性性痴呆中，VaD占较大比例，其他如感染性痴呆等较常见。其中作为最常见的痴呆类型AD的诊断标准应该参照2011美国国寺老化研究所/阿尔茨海默病协会（NIA/AA）制定的诊断标准［7］。有条件的医院要给患者做脑脊液的Aβ1-40、Aβ1-42和tau含量检查，及氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（FDG-PET）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）等神经影像检查，其中专门提到了不能依据单纯CT和MRI检查结果排除AD的存在［8］，不能以携带APOE4基因作为诊断AD的依据。考虑血管性痴呆诊断时需要依据CT或者MRI发现明确的责任病灶，对于怀疑DLB时有条件的医院要给患者做123I-FP-CIT SPECT检查以明确诊断。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。（3）明确痴呆的严重程度。根据临床表现、日常能力受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度。临床一般常用日常生活能力量表（ADL）、临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GDS）做出严重程度的诊断，根据以上结果将痴呆分为轻、中、重3种程度。1.3 痴呆确诊后处理 《指南》对痴呆患者诊断后的后期管理做了明确规定：（1）当患者被确诊为痴呆后，应该定期到记忆门诊或者具备相关知识的医疗机构随诊，进行多学科的综合治疗和护理；（2）记忆门诊或者具备相关知识的医疗机构应对痴呆患者提供灵活的随访或监测；（3）对患者及其家属或照料者进行定期的痴呆护理常识教育和支持。《指南》从对患者个性化管理出发，提出建立完善的随访机制，为患者诊断后综合管理提供了保障。

2 痴呆的药物治疗和非药物干预

2.1 药物治疗 药物治疗是目前痴呆治疗的主要方法，以改善症状、阻止痴呆进一步发展、维持残存脑功能为目标，以多种药物的联合使用为治疗原则［9］。

《指南》对痴呆的个性化管理和治疗也给出了指导性建议。在痴呆的药物治疗中提到了AD性痴呆的药物治疗原则和非AD性痴呆的药物治疗原则。目前抗痴呆的药物主要包括：（1）胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）：ChEIs增加突触间隙乙酰胆碱含量，是治疗轻中度AD的一线药物，代表药为多奈哌齐（donepezil）、卡巴拉汀（rivastigmine）和加兰他敏（galantamine）［10］。（2）兴奋性氨基酸受体拮抗剂：其用于中重度痴呆的治疗，同时也是AD治疗的一线药物，代表药为美金刚（memantine）。《指南》指出，针对不同亚型的痴呆以及痴呆发展的不同阶段用药方案通常不同，应针对具体情况进行调整，同时其还对痴呆的并发症用药做了相应的规定。

2.2 非药物干预 痴呆患者的非药物治疗和药物治疗同等重要［11］，治疗目的除了改善认知功能、延缓痴呆发展、抑制早期关键病变外，还包括提高患者生活能力和生活质量、减少痛苦、延长生存期、减少护理者的照料负担，《指南》也侧重于以上干预措施。在药物治疗的基础上，联合行为、物理和环境改善策略等非药物疗法，如患者定期进行有氧运动可增强神经连接网络、提供神经保护作用和减缓神经退行性疾病的认知功能减退；对患者进行认知功能训练和一系列量身定制的活动可提高其认知水平和生活能力；对于出现精神症状和抑郁症的患者，在进行药物治疗前或药物治疗时，对其进行心理疏导和社会环境干预；对于痴呆患者的睡眠问题，可通过锻炼、睡眠教育等生活方式干预加以改善。总的来说，《指南》强调以提高患者及家庭生活质量、减少痛苦为主要目标的综合治疗。做到以人为中心，尊重患者及家属的意愿和信仰，对患者进行全面连续的评估，根据不同结果为其制定个性化的治疗方案，同时兼顾成本及疗效，最大限度减少痴呆患者及其家庭的负担。

和既往的专病治疗指南相比［12］，《指南》对痴呆药物具体用法、剂量及药物治疗的不良反应并未做过多说明，但强调了痴呆非药物治疗和制定合理的护理方案的重要性，体现以患者为中心的个性化护理和治疗方案，注重提高患者生活质量，更适用于我国广大的基层社区卫生工作者。

3 对痴呆患者提供专业的护理和照顾

老年期痴呆患者表现为认知功能损害及精神行为症状等，并逐渐丧失工作和日常生活能力，需要依赖他人的照料，以患者为中心的个性化护理和照顾可让痴呆患者在不同程度上受益［13］。《指南》提出让痴呆患者参与到自身的护理决策中来，为痴呆患者提供阐述自己观点的机会，鼓励痴呆患者发表自己的观点和意见。同时《指南》表明应重视对痴呆照料者和护理者的关注及支持，包括自身心理教育和照顾技能培训。

3.1 针对痴呆患者制定合理的护理计划 《指南》提出，对患者进行全面评估是制定护理计划并给予护理措施的第一步，安排专业护理人员对患者的需求进行评估，确保其在痴呆早期对自我认知能力和预后有明确的认识。通过对患者进行疾病专项教育和风险事件干预来帮助患者延缓疾病进展，获得尊重及理解；将患者决策自主权最大化，确保在大脑功能完好的情况下对未来进行规划并做出正确决策；及时获得医疗及预防保健服务，获取支持及建议；降低风险、确保安全，预测和避免药物治疗的不良反应；规划未来，如提早退休、财政计划及安全问题等；避免或减少未来成本，推迟或避免进护理院。

3.2 为护理者（包括护理人员和照料者）提供支持应针对护理者的日常职责及照料技能进行培训，使护理者做好照料痴呆患者的充分准备。《指南》中特别提到了护理者还应在护理行为中寻求社会组织或者医疗组织的支持，来激发和保证对痴呆患者的护理投入力度，这是《指南》特有的关注点（以往国内指南多以对疾病患者的护理为主要关注点），也是当前我国欠缺关注的部分。《指南》充分说明了医疗组织和地方支持组织应对护理者提供的支持项目，其包括：（1）为痴呆患者的护理者提供心理教育和技能培训干预；（2）发展护理人员小组会议，对干预形式和方法进行交流和学习；（3）需主动了解患者及其家庭成员和护理者的需求，并给予个性化的支持办法；（4）对护理者希望实现的目标进行协助并提供充分的信息；（5）对护理者进行定期评估，以保证其身心健康；（6）保证护理者对于休息的需求；（7）通过合理的方式降低痴呆护理者的抑郁风险。

中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国阿尔茨海默病协会在2011年制定的《中国痴呆与认知障碍诊治指南（六）：痴呆患者护理》中就提到了护理是痴呆患者诊疗策略中的一个重要内容，对为痴呆患者制定个性化护理方案及提高护理人员的专业水平方面均给出了明确的建议［14］。护理工作对痴呆患者是非常必要的，但是目前中国的医疗资源相对不足，距离对痴呆患者全面个性化护理的全面实施还有很长的路要走。

4 小结

该《指南》对于痴呆的诊断、治疗、护理和照料者的支持等方面均做了明确的规定，对于痴呆的早期诊断和治疗，以及对患者生活质量的提高均具有重要的指导意义。《指南》建议将痴呆患者的护理者和照料者作为初级卫生保健中的重要角色，还让患者本人及其家属参与，共同制定护理计划和共同参与护理措施的决策。《指南》建议对痴呆患者进行早期宣教，让患者对自己的病情有充分了解，消除心理落差，由记忆专科医生对患者病情充分评判后和护理人员一起为其制定个性化的治疗以及护理方案。同时，《指南》还强调了对痴呆护理者和照料者的心理监控和技能技巧培训，呼吁社会加大对痴呆患者的护理投入，以延长患者生存周期、提高患者生活质量。中国是人口大国，庞大的人口基数和老龄化现状，使得中国的痴呆患病人数非常多，这也是社会和广大医务工作者面临的巨大挑战。《指南》对于痴呆患者的诊断、治疗以及生活质量的提高做了明确规定，这对于痴呆患者的整体管理具有重要的意义。作为对新诊断标准的解读，希望本文有助于对国内痴呆患者的整体管理。

作者贡献：王伟、高凤乔负责撰写论文，张翰文、王鑫宇、王森茂负责查阅资料和翻译，王伟负责文章的审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。