改良钻孔引流术治疗中老年慢性硬膜下血肿的临床体会

李 健 潘国栋

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是一种常见的颅内血肿，是外伤后3周以上开始出现症状，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿25%，其中双侧血肿发生率高达14%，钻孔引流手术后复发率达3.7%～38%[1]。近年来随着社会人群老龄化程度加深，慢性硬膜下血肿的发病率似乎有上升趋势，对于该病的诊治效果更加受到社会人群及医务工作者的重视，由于CSDH好发于中老年人群，并且发病隐匿，症状缓慢进展，常与其他老年疾病症状混淆，易造成误诊，大多数患者在肢体运动及智能障碍症状明显时来院就诊，此时往往颅内血肿已经很大量脑组织受压移位明显，结合患者年龄大，多存在基础疾病，就需要一种安全、有效、低风险的治疗方法应用于临床，现就我科近年来的手术治疗情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院自2012年6月至2016年6月经头部CT或MRI确诊的慢性硬膜下血肿56例手术患者为研究对象，其中男性51例，女性5例，患者年龄54～92岁，平均76岁；有明确外伤史42例，包括摔伤、交通肇事及被人打伤，其中2例为少量急性硬膜下血肿住院期间逐渐演变成慢性血肿并增加，外伤史不详14例；同时存在双侧血肿的8例。

1.2 临床表现：根据Bender分级标准[2]，分为0～Ⅳ级。0级：无明显症状，3例；Ⅰ级：伴有偶尔头痛、头晕，无精神及意识障碍，21例；Ⅱ级：有轻微局灶性神经功能缺失，并伴有意识及精神障碍，18例；Ⅲ级：伴有明显意识、精神障碍及神经功能缺失，9例；Ⅳ级：出现脑疝及昏迷征象，5例。

1.3 治疗方法。麻醉方式：患者一般状态良好可配合手术的采用局部麻醉；患者意识模糊无躁动可采用基础+局麻；患者有烦躁不安表现不能配合手术采用全麻。手术方法：选取血肿最厚处中后1/3交界点（多为顶结节附近）为中心，采用直切口或弧形切口，切开头皮全层，止血，牵开头皮，颅骨钻孔一枚，后方骨缘咬成斜面利于引流管引出通畅不成角，十字剪开硬膜，缓慢释放陈旧积血，略扩大硬膜切口，向血肿腔内插入儿童导尿管（细软），用生理盐水各方向冲洗，部分絮状血凝块可自扩大的硬膜切口冲出，至冲洗液清亮，拔出冲洗管，向血肿腔额前方插入圆头前端多孔引流管，前端尽量抵达血肿腔前端，骨孔下1～2 cm处引流管剪侧孔，引流管远端头皮下潜行3～5 cm戳孔引出，缝线固定。骨孔处引流管周围明胶海绵填塞，逐层缝合头皮。双层同时手术先做血肿多侧。术后适当补液增加脑灌注压，鼓励患者多做吹气球鼓气动作，促进脑膨复。

2 结 果

56例患者中死亡2例，1例因患者存在心律不齐全麻手术后加重合并肺内感染，最终心肺功能衰竭死亡；1例为肾功能衰竭长期透析患者，继发肺内感染死亡。其余患者均顺利出院，随访中1例因出现硬膜下积脓，再次住院行二次手术前后对口冲洗引流后痊愈出院；1例复发出现分隔，二次开颅手术清除血肿切除分隔及包膜，痊愈出院；2例出现积液不吸收，自行口服中药后2个月积液缩小基本吸收。其他患者没有再次复发，术后所有患者没有出现张力性颅内积气表现，并且术后积气排出很快。

3 讨 论

CSDH是神经外科的常见病，主要发生于中老年人群，因其治疗后经常复发，给临床带来很大困扰，目前研究其血肿发生机制考虑为几种学说，因为中老年人大都有不同程度脑萎缩，脑组织在颅腔内移动度变大，轻微的脑外伤就可能撕裂桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒等导致慢性渗血；血肿腔内纤溶功能异常亢进致血肿内反复出血，血肿体积逐渐增大[3]。本组病例中2个死亡患者均因存在基础疾病，全麻手术后合并肺内感染并发症导致死亡；明确血肿复发仅2例，占比3.6%，较记载的3.7%～38%复发率降低。我们改良的手术优势为：①采用低位单孔引流，创伤小，多数患者局麻下即可完成手术，手术时间短；②术中用生理盐水反复各方向冲洗至冲洗液清亮，可以置换出血肿液，尽量排净纤溶因子，减少复发的因素；③应用细软的儿童导尿管插入血肿腔冲洗，可以避免脑组织的副损伤；④应用细管冲洗，适当扩大硬膜切口，有足够空隙可将血肿腔内的絮状血凝块冲出；⑤引流采用圆头前端多侧孔引流管（脑室引流管），前端尽量抵达血肿腔前端，骨孔下1～2 cm处引流管剪侧孔，引流管远端头皮下潜行3～5 cm戳孔引出，骨孔下引流管留侧孔主要用来引流血肿腔液体，伸向血肿腔前端的引流管主要用来引流术后残留的气体，利用引流管内中下段液体外流靠虹吸原理将颅腔前端的气体吸出，所以我们术后颅腔内残留的少量气体会很快排出，这样一来，术中不必过于要求患者旋转头位使骨孔处位于最高点排气，避免了因头部过于旋转造成不必要的颈椎损伤及颈部静脉回流障碍。引流管头皮下潜行3～5 cm后引出减少了颅内感染机会[4]，同时相比自切口直接引出减少了引流管曲度张力，减轻引流管对脑组织的压迫。CSDH钻颅血肿清除术后，颅内积气是血肿复发的一个重要因素，也是目前需要解决的一大难题[5-6]，我们改良的引流方式有效的解决了术后颅内积气的问题。综上所述，CSDH是神经外科的常见病、多发病，多发生于中老年人群，经我们改良的单孔冲洗引流方法简单易行，大多在局麻下即可完成，疗效确切，至于复发率因本组病例数有限有待大样本数据统计。由于方法简单，创伤小，操作时间短，在有CT机器的基层医院即可完成手术，具有临床推广价值。

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