腹腔镜胰腺假囊肿空肠内引流术10例

张治桥，陈梅福，孙增鹏，李国光，李云峰，凌争云，曹中文，龚伟智

[湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院），湖南 长沙 410005]

胰腺假囊肿（pancreatic pseudocyst, PPC）是胰腺炎的常见并发症之一，也可由外伤引起，胰液流出集聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官形成包膜，囊壁无上皮细胞附着[1]。约占胰腺囊性病变的80%左右[2]。PPC早期一般无明显不适，常伴有胰腺炎病史而出现临床症状，目前主要的治疗手段有保守治疗、经皮穿刺引流、内镜治疗、手术治疗，手术治疗又包括内引流术、外引流术及囊肿切除术[3-4]。随着微创时代的到来，腹腔镜胰腺假囊肿内引流术越来越受到临床医师的关注，现将2016年3月—2018年3月于我科行腹腔镜胰腺假囊肿空肠内引流术的10例患者做如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年3月于湖南省人民医院肝胆医院胰脾外科因PPC行腹腔镜胰腺假囊肿空肠内引流术的10例患者临床资料。其中，男性5例，女性5例；年龄28～79岁，平均51.5岁；所有患者均有胰腺炎发作病史，时长1～7个月，平均4.1个月；无外伤史；合并胆囊切除5例，合并胰源性门脉高压4例；囊肿内径大小约6～14 cm；位置主要分布在胰尾占80%，胰体占30%，胰头占10%。

1.2 治疗

1.2.1 手术方式 全身麻醉下，头高脚低，左高倾斜卧位。常规消毒铺巾，主刀可于患者左、右侧因需要调换，“V”型5孔法。脐下1 cm为腹腔镜观察孔，主操作孔位于右锁骨中线平脐位置，其余操作孔在右锁骨中线肋缘下、左侧锁骨中线肋缘下，左锁骨中线平脐。优先处理胆囊结石。打开胃结肠韧带，寻找囊肿的位置，以穿刺针确认囊腔并抽取少许囊液送淀粉酶及培养+药敏。超声刀少许剥离囊肿并切开囊腔吸净囊液。切口沿低位延长至4～6 cm，同时轻柔打开囊内分割并尽量吸尽囊内坏死物，避免暴力吸引导致囊内不可控制性出血。距屈氏韧带15～20 cm处以强生直线切割闭合器横断空肠。将远端空肠襻从结肠后提至囊肿处用4-0 Prolene缝线连续内翻行囊肿空肠吻合。距吻合口40～50 cm以强生切割闭合器完成空肠侧侧吻合，切口用4-0 Prolene缝线连续内翻缝合，浆膜层加固，间断缝合关闭空肠系膜孔。于吻合口前后放留置引流管，检查各吻合口张力足够，无瘘，无渗血，关气腹，缝合切口。

1.2.2 术后处理 术后常规抗感染，抑酶，补液对症支持治疗，术后第1、2、3及5天检查吻合口引流液淀粉酶含量，排除胰漏。术后吻合口引流液淀粉酶正常、引流量约10 ml左右复查上腹部CT评估胰腺囊肿改变情况并考虑拔管。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后胃排空及胰瘘等情况，术后随访。

2 结果

10例手术患者行腹腔镜胰腺假囊肿空肠内引流，因局部炎症严重致分离困难，为避免术中大出血，中转开腹3例。术中观察囊内分隔占70%，囊液基本呈现棕褐色坏死组织，术中囊液淀粉酶升高。手术时间140～200 min，平均160 min；出血量10～100 ml，平均36 ml；术后住院时间5～21 d，平均10.5 d；术后排气时间2～3 d，平均2.2 d。术后出现1例胃肠功能障碍，未出现出血、吻合口瘘及胰瘘等并发症。术后复查CT提示胰腺假囊肿缩小占20%，完全消失占80%。入院症状缓解均康复出院。随访时间3～24个月，平均10个月，无畏寒、发热、腹痛及腹胀等不适，未出现囊肿复发。

3 讨论

胰腺假囊肿（PPC）是胰腺炎常见的并发症之一，本组PPC均有胰腺炎发病史，其中合并胆囊结石50%。自1994年WAY等完成了腹腔镜胰腺假囊肿内引流术[5]，此后引起国内外学者对腹腔镜胰腺假囊肿内引流术的关注。因术后恢复快、住院时间短、并发症少、复发率低、手术效果明显的优点得到广泛认可。

PPC通常在保守治疗的基础上选择进一步手术治疗[6]。鲁晓岚等[7]报道，胰腺假囊肿形成时间小于6周，直径小于6 cm，无明显症状及并发症可行保守治疗，持续6周以上囊肿未见消退者很少能自然吸收。本组患者发现囊肿形成时间1个月左右，平均4个月左右，保守观察期间未见囊肿消退，且有因此形成的临床症状如腹胀、腹痛等不适，故采用手术治疗。术前彩超及CT提示囊肿直径约6～14 cm，均符合相关研究的手术指征。B超提示囊肿壁完整、增厚、不易破裂，CT提示多数患者有多发、分隔形成。因此，笔者推荐急性胰腺炎形成胰腺假囊肿在保守治疗的基础上，观察期超过2～3个月后，囊肿大于6 cm，囊壁完整成熟，并引起临床症状者，可考虑进一步手术治疗。腹腔镜手术的手术指征基本同开腹，腹腔局部炎症严重、粘连难以分离的排除。

胰腺假囊肿内引流术常见的有囊肿胃吻合、囊肿十二指肠吻合及囊肿空肠吻合[8]，前者术后出血率高于后两者[9-10]，囊肿空肠吻合因疗效确切且并发症少[11]，是首选的内引流术式。结合本研究患者病例特点，囊肿位置基本位于胰腺体尾部，与空肠易于吻合，且利用最低位引流的优势，均采用囊肿空肠吻合术。相对于囊肿胃吻合可减少囊液残留引流不畅，相对于囊肿十二指肠吻合可减少吻合口瘘及出血。

基于笔者腹腔镜胰腺假囊肿内引流的治疗体会，吻合口直径选择4～6 cm，由于相对较大，可避免术后发生吻合口狭窄；同时选择较低位的囊肿开窗，引流通畅。旷置较长的空肠段，对于桥袢空肠，笔者选择不少于40 cm，可预防囊肿回缩变小后张力性牵扯，同时有效避免逆行性食物残留或感染的发生[12]。吻合口采用4～0可吸收微乔线或倒刺线1层连续内翻缝合，两端结扎加固。桥袢经结肠前后疗效有无差异需进一步研究，但笔者的体会是，只要手术操作允许，尽量结肠后吻合，主要考虑低位引流相对通畅。囊壁虽然成熟，大多囊液为胰液和周围坏死组织形成，部分包绕血管，因此，术中吸取囊液时，不可暴力吸取或刮除，避免不可控制的出血。同时借助腹腔镜的优势，直视下全方位清洗囊腔，必要时保留血管周围的部分坏死组织，存在分隔时应尽量将隔膜打开成单腔后再行引流术。胰腺假囊肿内分泌物相对较少，少数与胰管相通，吻合口相对稳固、通畅，内引流术后不常规放置囊肿外引流管，提高了患者的术后生活质量。

相关研究显示，腹腔镜胰腺假囊肿空肠内引流术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短的优势[2，13]。但由于腹腔镜设备及切割闭合器等器材价格较高，导致住院费用较高。本研究中出现1例胃肠功能障碍，予以延长胃肠减压、给予肠外营养、穴位针灸等治疗后好转，未出现出血、吻合口瘘、胰瘘等严重并发症，所有患者均康复出院。随访期间，远期未见明显复发病例，效果满意。

综上所述，通畅引流是本手术成功的关键点。如术中发现粘连严重难以判断解剖结构时，及时中转开腹确保手术安全进行也是一种选择。在本组研究中，所有患者均未出现明显并发症，且远期疗效佳，选择好合适的病例，把握好手术技巧，腹腔镜胰腺假囊肿空肠内引流术是治疗胰腺假囊肿的一种安全、有效方式，手术方式相对简单，有一定推广价值。