不同术式治疗慢性下肢静脉功能不全术后生活质量分析

周亚东+陈幸生+官云彪

[摘要] 目的 比較不同术式治疗慢性下肢静脉功能不全的疗效及对患者生活质量影响。方法 方便选取2015年1月—2016年1月期间在该院收治的慢性下肢静脉功能不全患者164例，根据术式不同分为3组，分别为A组：全程剥脱组；B组：全程激光组；C组：膝上剥脱+膝下激光组。采取模拟视觉疼痛（VAS）评分法和慢性静脉功能不全调查表（CIVIQ）调查表评定术后疼痛及术后3个月、6个月及1年的生活质量，并随访观察复发情况。结果 A组疼痛VAS评分（2.30±0.986）分高于B组（1.49±0.635）分及C组（1.68±0.692）分，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），但B组与C组术后VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后3月，A组CIVIQ评分（76.63±6.862）分低于B组（81.62±7.392）分及C组（80.73±5.525）分，差异有统计学意义（P<0.05），但B组与C组组间差异无统计学意义（P>0.05），术后6月及术后1年各组CIVIQ评分均满意，各组间比较差异于统计学意义（P>0.05），各组随访1年均未发现复发。结论 对慢性下肢静脉功能不全采用不同手术方式，均能获得满意的远期生活质量，减少对膝下浅静脉的剥脱而采用激光，具有减轻术后疼痛，加快术后康复，快速提升生活质量的积极意义。

[关键词] 慢性静脉功能不全；生活质量；静脉腔内激光；剥脱手术

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0098-04

[Abstract] Objective This paper tries to compare the efficacy of different surgical procedures in the treatment of chronic lower extremity venous insufficiency and the effect on quality of life. Methods 164 cases of chronic venous function in the hospital from January 2015 to January 2016 were convenient selected and were divided into three groups， group A： full stripping group； group B： the whole laser group； group C： knee knee stripping + laser group. The simulated visual pain （VAS） score and the chronic venous insufficiency questionnaire （CIVIQ） questionnaire were used to assess the postoperative pain and the quality of life of three months， six months and one year after operation， and the recurrence was observed. Results The VAS score of group A was higher than that of group B and group C[（2.30±0.986）points； （1.49±0.635）points； （1.68±0.692）points，（P<0.05）]， but there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. The CIVIQ scores in group A were significantly lower than those in group B and group C of 3 months after operation （Group A，（76.63±6.862）points； Group B，（81.62±7.392）points； Group C，（80.73±5.525）points；（P<0.05）， but there was no significant difference between group B and group C（P>0.05）. However， there was no significant difference after 6 months and 1 year（P>0.05）. No recurrence was found in each group for one year. Conclusion It is possible to obtain satisfactory long-term quality of life by using different surgical methods for chronic lower extremity venous insufficiency. Reducing the use of stripping great saphenous vein below-knee and instead of laser can reduce postoperative pain， accelerate postoperative rehabilitation and improve the quality of life.

[Key words] Chronic venous insufficiency； Quality of life； Endovenous laser treatment； Stripping Operationendprint

下肢慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency CVI）是血管外科的常见病与多发病，以浅静脉曲张、静脉性跛行、肢体水肿、胀痛、皮肤湿疹、脂质硬化和溃疡等为主要表现，目前国内治疗本病的方法较多，如传统手术、激光、射频、微波、硬化剂等，该科治疗手式主要采用传统手术及激光治疗，但在不同治疗组间采用的方式不同，主要包括3种：①全程剥脱；②全程激光；③膝上剥脱+膝下激光。该研究通过方便收集2015年1月—2016年1月间于该科不同术式治疗并获随访的164例患者，采用模擬视觉疼痛（Visual Analogue Scale， VAS）评分评估术后疼痛及按慢性静脉功能不全调查表（Chronic Venous Insufficiency Questionnaire， CIVIQ）[1]对术后生活质量进行评估，探讨不同术式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院血管外科不同治疗组收治的慢性下肢静脉功能不全患者164例为研究对象，CEAP 分级2～4 级，均排除手术禁忌患者，所有入选对象均经过常规体检、患肢静脉彩超或下肢静脉顺行造影等检查后确诊且排除其它静脉血管疾病。164例患者中，男79 例，女85例；年龄28～80岁，平均（57.94±9.47）岁，病程4～30年，平均（12.20±5.18）年；其中左下肢、右下肢分别为88、76；以CEPA 分级，其中C2、C3、C4 依次为24、46、94条。依据上述选取对象临床治疗方案，分为A组：全程剥脱组（46例）、B组：全程激光组（55例）和C组：膝上剥脱+膝下激光组（63例），3组患者年龄、性别、病程、患肢及CEAP[3]分级等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①CVI的诊断标准参照2015欧洲血管外科学会慢性静脉性疾病的管理临床实践指南[2]；②无合并其他严重心血管疾病或心、肝、肾等脏器器质性疾病患者。排除标准：①各种原因导致的继发性下肢慢性静脉功能不全；②排除妊娠期、哺乳期患者；③排除研究期间同时或分期行双下肢CVI手术患者；④排除合并其他严重血管疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 程剥脱组（A组） 均行常规全麻，于患者腹股沟皱褶处，沿股动脉内侧顺皮纹方向行2 cm手术切口，探查并分辨出大隐静脉入股静脉位置，于汇入口下方1.5 cm 处行大隐脉静脉根部结扎， 并将其各主要向下走行分支进行离断并结扎，于足内踝前沿皮肤皱褶取0.5 cm小切口，游离显露切口下大隐静脉主干，缝扎远端后，大隐静脉主干采取剥脱器剥脱，下肢其他曲张静脉行常规小切口剥除，术后给予弹力绷带加压包扎止血。

1.3.2 全程激光组（B组） 麻醉方式及大隐静脉近端高位结扎同A组，另于大隐静脉内踝处穿刺，直接置入激光光纤送入大隐静脉近端结扎处断端，对部分操作困难的可配合泥鳅导丝及4F VER导管送至大隐静脉近端结扎处断端，交换入激光纤维并连接激光治疗仪，激发激光自上向下以1 cm/s速度回抽光纤烧灼大隐静脉主干内膜，发射功率、每个脉冲时间、间隔时间分别设定在14 W，1 s 和1 s；其余曲张浅静脉18 G套管针行穿刺，并导入激光纤维烧灼。术后穿长筒弹力袜连续2周。

1.3.3 膝上剥脱+膝下激光组（C组） 麻醉方式及大隐静脉近端高位结扎同A组，自大隐静脉断端置入剥脱器至膝内侧，于此处顺皮纹方向行2 cm手术切口，游离显露切口下大隐静脉主干，缝扎远端后，大隐静脉主干膝上段采取剥脱器剥脱， 另于大隐静脉内踝处穿刺，置入激光光纤至大隐静脉膝内侧断端，激发激光烧灼大隐静脉主干膝下段，其余曲张浅静脉18 G套管针行穿刺，并导入激光纤维烧灼。术后穿长筒弹力袜连续2周。

1.4 观察指标

采取VAS（模拟视觉）疼痛评分法观察3组术后疼痛情况：0～10分，评分越高，疼痛越剧烈；观察各组患者术后3个月、6个月及1年的生活质量、复发情况。依据CIVIQ将生活质量分成4个维度，主要内容包括下肢疼痛（4个问题）、体能活动（4个问题）、社会活动（3个问题）和精神心理（9个问题）。每个问题答案由轻至最严重分成5个等级，分别记为5、4、3、2、1分，总分≥80分表示生活质量满意，否则即为不满意。回忆期界定为随访期前的4周，随访时间为术后3个月、6个月及1年，采取电话随访或通知返院复查随访。

1.5 统计方法

运用SPSS 22.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用（%）表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，并用t检验，对疼痛评分及生活质量评分采用非参数检验中的Kruskal-Wallis H检验，组间多重比较用Nemenyi秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后VAS疼痛评分比较

发现B组全激光组及C组膝上剥脱+膝下激光组均较A组全剥脱组低（P>0.05），而全激光组及膝上剥脱+膝下激光两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 3组患者术后生活质量比较

术后3个月，全剥脱组病例平均CIVIQ评分为（76.63±6.862）分，处不满意范围（小于80分），低于全激光组病例（81.62±7.392）分及膝上剥脱+膝下激光组病例（81.62±7.392）分，差异有统计学意义（P<0.05），全激光组病例与剥脱+膝下激光组病例术后3个月CIVIQ评平均处满意范围（≥80分），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）；术后6个月，3组患者的病例CIVIQ均值分别为（80.83±5.953）分、（81.62±7.392）分、（81.13±5.416）分，均在满意范围（≥80分），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年，3组患者的病例CIVIQ均值分别为（81.93±6.354）分、（83.20±5.151）分、（82.87±5.793）分，均在满意范围（≥80分），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。随访1年期间，3组均未发现复发。endprint

3 讨论

3.1 关于术后疼痛

目前下肢静脉曲张手术方法很多，传统术式为大隐静脉高位结扎及抽剥术治疗，通过对下肢静脉病变血管行剥离处理，该手术操作对组织创伤严重，术后切口多，常伴随术后患肢疼痛、神经损伤等症状[4-5]，该文在CVI术后采用VAS评分评估术后疼痛程度，结果显示：3组病例中，全激光组及膝上剥脱+膝下激光组VAS评分均低于全程剥脱组，差异有统计学意义（P<0.05），而全激光组及膝上剥脱+膝下激光组VAS评分差异无统计学意义。出现以上结果考虑原因可能是：①下肢静脉曲张多以膝下浅静脉曲张为主，过多的剥脱操作明显增大创伤，静脉内激光治疗术是应用激光光纤对靶血管释放能量，使静脉腔内形成蒸汽泡，蒸汽泡产生热量对静脉内皮细胞造成损害并出现炎症反应，导致血栓形成使静脉管腔闭合并最终纤维化[6]，小心操作能有效减少对周围组织的误伤；②解剖学表明在小腿段隐神经和大隐静脉解剖关系复杂相互接近，术中剥脱大隐静脉时钳夹、牵扯或缝扎了伴行的神经纤维[7]，即使有良好的解剖学知识也不足以避免隐神经损伤，过多的剥脱操作增加了神经及周围组织的损伤机率。

3.2 关于术后生活质量问题

慢性静脉疾病（Chronic Venous Diseases， CVD）的负担在于高达30%的患者表现为抑郁症状[8]。评估CVD患者的生活质量是对其疾病状态的完整和彻底评估的组成部分。为了更好地反映 CVI对患者生活质量的影响，Launois[9]提出了生活质量调查表（chronic venous insufficiency questionnaire， CIVIQ），CIVIQ主要是用来反映CVI对患者生活质量影响的程度，各组成成分通过析因分析得到证明，整个调查表的内容、结构、可靠性、有效性及反应性均通过统计学验证。CIVIQ的多语言和多中心版本已在RELIEF研究中得到应用，显示了良好的有效性和可重复性[10]。CIVIQ包括社会活动、精神心理、体能和疼痛4个方面，共20项，每个问题答案由轻至最严重分成5个等级，分别记为5、4、3、2、1分，总分≥80分表示生活质量满意，否则即为不满意。

该文通过CIVIQ问卷分别于术后3个月、6个月及1年对全组患者进行生活质量调查，结果表明：术后3个月采用全激光组及膝上剥脱+膝下激光组生活质量评分均处满意范围，且高于全程剥脱组，差异有统计学意义，仅全程剥脱组平均生活质量评分处不满意范围；随着随访时间的延长，在术后6个月及术后1年，全组病例的CIVIQ评分均值均在满意范围（≥80分），且各组间差异无统计学意义，符合国内外同类研究结果[11-12]，即不同术式均能随着随访时间的研长有效改善患者的远期生活质量，CIVIQ评分均可大于80分，且各术式的效果间无差异。但在随访过程中发现，全剥脱组较之另外两组，患者较不满意之处主要体现在精神心理方面中羞于显露下肢及感到残疾（踝及足部麻木），这种情况在术后3月尤为明显，而随着随访时间的延长，这些情况逐渐好转，体再在CIVIQ评分上表现为术后6个月及1年，全组生活质量均较满意且组间差异无统计学意义（P>0.05）。而上述结果也从另一方而表明由于全激光或膝下激光创伤小、疤痕少、隐神经损伤发生率相对较低等特点，术后恢复情，能较快的获得满意的生活质量，而随着时间的延长，疤痕及神经得到不同程度修复，远期均能获得满意的生活质量。

综上所述，该研究认为，不同术式均可使静脉曲张术后获得满意的生活质量，但减少对小腿段大隐静脉的剥脱，能有效减少创伤，减轻术后疼痛有，加速术后恢复，尽早获得满意的生活质量。由于隨访时间短，1年内全组病例均无复发，远期复发率是否有差别，需进一步加大病例数及延长随访时间。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint