连续性血液滤过对脓毒症休克患者炎性指标及细胞免疫功能的影响

杨蕙文+喻秋平+叶兴文+刘松+罗洋+赵鑫

【摘要】 目的：探讨脓毒症休克患者早期应用血液净化治疗，对其炎性指标及细胞免疫功能的影响。方法：将130例确诊脓毒症休克患者随机分为血滤组与常规组，每组各65例。血滤组在综合治疗基础上给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），持续治疗72 h。监测两组患者入院时及第3、7天血清C反应蛋白水平，淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，治疗前后急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分。结果：两组患者治疗后C反应蛋白均较治疗前降低，治疗后血滤组各时点数据低于常规组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均较治疗前明显升高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后血滤组各时点数据较常规组患者升高更明显，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。两组患者治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前降低，治疗后血滤组数据低于常规组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：脓毒症休克患者早期应用连续性血液净化治疗，可以显著抑制全身炎症反应，改善患者的细胞免疫功能，提高患者疗效。

【关键词】 血液滤过； 脓毒症休克； 细胞免疫

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of early application of blood purification treatment on the immune function of patients with sepsis.Method：The 130 patients diagnosed with sepsis were randomly divided into the blood filter group and the conventional group，65 cases in each group.The blood filtration group was treated with CRRT on the basis of comprehensive treatment，continuous treatment was 72 h.The levels serum C-reactive protein on admission，3 days，and 7 days of two groups were monitored，the lymphocyte subsets CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ levels，before and after treatment of acute physiology and chronic health conditions （APACHEⅡ） score of two groups were compared.Result：After treatment，the levels of C-reactive protein was lower than before treatment，the time points of the blood filter group were lower than those in the conventional group，the differences were statistically significant（P<0.01）.After treatment， the peripheral blood T lymphocyte subgroup levels （CD3+，CD4+，CD4+/CD8+） of two groups were obviously higher than before treatment， the blood filter group each point experimental data was higher than the conventional group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the APACHEⅡ scores were lower than those in the treatment group，the experimental data of the blood filter group were lower than those in the conventional group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The early application of continuous blood purification therapy in patients with sepsis can suppress systemic inflammatory response and improve the cellular immunity of patients.

【Key words】 Hemofiltration； Septic shock； Immune function

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.001

膿毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），而脓毒症休克是指由脓毒症引起，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压状态[1-2]。目前已经证实脓毒症休克的主要发病机制是过度的全身炎症反应与机体免疫功能紊乱[3-4]。血液净化技术可以清除血液中细胞因子减弱炎性反应，减轻脏器损伤[5-6]。因此，本研究拟通过对脓毒症休克患者早期应用连续性血液滤过治疗，探讨其对炎症反应指标和免疫功能指标的影响，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 严格按照中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）提出的诊断标准，筛选符合标准的本院重症医学科2015年1月-2017年2月收治的130例脓毒症休克患者。其中包括肺部感染80例，急性腹腔感染37例，泌尿系感染8例，软组织感染及颅内感染5例。所有入选病例均符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，由患者或家属签署知情同意书。排除标准：妊娠及哺乳者、严重活动出血者、自身免疫性疾病长期使用免疫抑制剂及免疫功能低下者、肾上腺皮质功能不全者、血液病、恶性肿瘤。所有研究对象按随机数字表法随机分为血滤组和常规组，每组各65例。血滤组男48例，女17例；年龄33～75岁，平均（58.2±10.5）岁。常规组男46例，女19例；年龄31～72岁，平均（56.9±10.8）岁。两组患者的性别和年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均按指南要求给予加强抗感染、营养支持，保护重要脏器功能、维持水电解质平衡等综合处理措施，呼吸衰竭患者给予呼吸机辅助呼吸。血滤组在综合治疗基础上给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），常规选择股静脉或颈内静脉置临时血透管建立循环通路，采用前稀释模式，置换液量2600～2800 mL/h，血流量180～200 mL/min，连续治疗72 h，每24小时更换贝朗聚砜膜滤器。抗凝剂根据患者病情及血凝情况采用低分子量肝素钙或枸橼酸局部抗凝，一般治疗疗程为72 h。

1.3 检测指标 抽取空腹静脉血检测两组患者入院时及第3、7天血清C反应蛋白（CRP），采用流式细胞仪检测两组患者相应时点外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），所有抽血检测项目均交由本院检验中心完成，同时监测两组患者治疗前后急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，各组间、组内数据的比较采用配对t检验及独立样本的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01差异为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CRP水平的比较 两组患者治疗后CRP水平均较治疗前均降低，且治疗后血滤组各时点数据均低于常规组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者T淋巴细胞亚群比较 治疗后两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均较治疗前明显升高，CD8+水平显著降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后血滤组各时点数据（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均较常规组升高更明显，CD8+水平显著降低，比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 两组患者APACHEⅡ评分比较 两组患者治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且治疗后后血滤组低于常规组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

3 讨论

脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征[7-8]，其病理生理基础是患者机体存在过度的炎症反应以及免疫功能紊乱，若病情进一步恶化可发展为脓毒症休克，脓毒症休克是ICU危重症患者死亡的重要原因之一[9-10]。CRP是一种急性时相反应蛋白，当机体在受到病原微生物感染后血浆中浓度急剧升高，通过激活补体及加强吞噬细胞吞噬功能而增强机体免疫调节功能，CRP水平反映了全身炎症反應的活跃程度，是目前临床公认的检测机体炎症反应可靠的指标之一[11-13]。笔者研究显示：两组患者CRP水平治疗前后均高于正常值水平，表明脓毒症休克患者机体内确实存在过度的全身炎症反应。

多项研究表明，脓毒症患者在经历失控的炎症反应同时，另一方面往往伴随有免疫功能的紊乱和麻痹，患者外周血T淋巴细胞亚群水平的变化往往反映了脓毒症休克患者免疫功能[14-16]。CD4+代表辅助性T淋巴细胞，CD8+代表抑制性T淋巴细胞。正常情况下，CD4+细胞和CD8+细胞处于动态平衡及相互反馈调节状态，CD4+/CD8+比值可反映机体的免疫功能状态[17]。笔者研究显示：治疗后两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均较治疗前明显升高，CD8+水平显著降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明脓毒症休克患者存在免疫功能的紊乱及麻痹。

CRRT即连续性肾脏替代治疗，通过吸附、对流等作用，缓慢超滤水分和清除溶质，调节机体酸碱平衡，是临床危重症治疗的有效治疗措施之一。近年来CRRT已逐渐应用于脓毒症的治疗，其可有效地清除机体全身炎症反应过程中产生的炎症因子，抑制炎症介质的产生和/或阻断体内已产生的炎症介质，提高患者的细胞免疫功能，有效改善脓毒症患者的病情[18-19]。笔者研究显示：脓毒症休克患者早期采用CRRT治疗后CRP水平比较，血滤组显著低于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）血滤组均明显高于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者治疗后APACHEⅡ评分均较入院时降低，且血滤组显著低于常规组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

综上所述，对于脓毒症休克患者早期采用CRRT治疗，可以有效地抑制全身炎症反应，同时有助于改善患者免疫功能，改善患者的预后。但本课题因受条件限制，研究结果可能存在一定局限性，有待进一步更深层次的研究。

参考文献

[1]黄顺伟，管向东.拯救脓毒症运动（SSC）2012指南更新概要[M].北京：人民卫生出版社，2013：79-88.endprint

[2]黃立锋，姚咏明，董宁，等.血浆凝溶胶蛋白水平对严重烧伤脓毒症患者预后的意义[J].中华烧伤杂志，2016，32（2）：77-81.

[3] Huang L F，Yao Y M，Sheng Z Y.Novel insights for high mobility group box 1 protein-mediated cellular immune response in sepsis：Asystemic review[J].World J Emerg Med，2012，3（3）：165-171.

[4]夏炎火，童秋玲.血脂水平在脓毒症患者预后判断中的意义[J].中华全科医学，2014，12（6）：894-896.

[5] Iwagami M，Yasunaga H，Noiri E，et al.Potential Survival Benefit of Polymyxin B Hemopeffusion in Septic Shock Patient s on Continuous Renal Replacement Therapy：A Propensit y-Matched Analysis[J].Blood Purif，2016，42（1）：9-17.

[6] Dabrowski W，Kotlins ka-Hasiec E，Schneditz D，et al.

Continuous veno -venous hemofihrati on to adjust fluid volume excess in septic shock patients reduces intra-abdominal pressure[J].Clin Nephrol，2014，82（1）：41-50.

[7] Batzofin B M，Sprung C L，Weiss Y G.The use of steroids in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2011，25（5）：735-743.

[8] Chenevier-Gobeaux C，Trabattoni E，Elfassy Y，et al.

Deeisionalprocalcitonin threshols are not adap ted to elderly patients admitted to the emergency loom[J].Biomarkers，2012，17（5）：477-481.

[9] Angus D C，vander Poll T.Sever sepsis and septic shock[J].N Engl J Med，2013，369（9）：840-851.

[10]高戈，冯酷，常志刚.2012国际严重脓毒症及脓毒症性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2012，32（6）：546-547.

[11]高宏光，唐时元，朱姝妲，等.血清降钙素原、C反应蛋白对转诊肺炎合并脓毒症患者预后的预测价值分析[J].华西医学，2013，28（9）：1342-1344.

[13]宇世飞，李芳秋.降钙素原的临床应用进展[J].医学研究生报，2016，（2）：206-209.

[14] Xu X J，Tang Y M，Song H，et al.Corticosteroid Administration is Associated With Improved Outcome of Patients Presenting High Inflammatory Cytokine Levels During Septic Shock[J].Pediatr Blood Cancer，2014，61（12）：2243-2248.

[15] Savor K A，Albright K，Boehme A K，et al.The NIHSS score and its components can predict cortical stroke[J].J Neurol Disord Stroke，2013，2（1）：1026.

[16] Leaf D E，Raed A，Donnino M W，et al.Randomized controlled trial of calcitriol in severe sepsis[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，190（5）：533-541.

[17] Darcy C J，Minigo G，Piera K A，et al.Neutrophils with myeloid derived sup pressor function deplete arginine and constrain T cell function in septic shock patients[J].Crit Care，2014，18（4）：163.

[18]郑建鹏，茅尧生，曹淼英.连续性血液净化对严重脓毒症患者Toll样受体及炎症介质的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（4）：331-334.

[19] Dabrowski W，Kocki T，Pilat J，et al.Changes in plasma kynurenicacid concentration in septic shock patients undergoing continuous veno-venous haemofiltration[J].Inflammation，2014，37（1）：223-234.endprint