老年前列腺增生伴衰弱病人经尿道前列腺电切术后发生膀胱痉挛的危险因素

前列腺增生(BPH)是世界老年男性常见疾病, BPH的发病率随着年龄的增长而增加,60岁时发病率大于50%,80岁时高达83%[1]。膀胱痉挛指膀胱平滑肌痉挛性收缩,是BPH术后常见的并发症,临床发生率为40%～100%,不仅会导致病人疼痛,而且易引起继发性出血、引流管阻塞、泌尿系感染等并发症[2]。衰弱是与年龄相关的、机体多系统功能减低、体能储备减少的老年综合征,可导致跌倒、住院、残疾、死亡等不良结局[3]。老年衰弱病人常伴有不同程度的基础疾病,其重要器官组织对创伤的修复能力下降,对手术和麻醉耐受能力差,易出现术后并发症甚至死亡[4]。本研究旨在明确老年BPH伴衰弱病人术后发生膀胱痉挛的危险因素,给予针对性的干预措施,以降低并发症发生率,促进病人快速康复。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月至2016年12月我科收治的182例行TURP术治疗的BPH伴衰弱病人。(1)纳入标准:年龄≥60岁;经Fried衰弱量表评估识别为衰弱的病人;术前经直肠B超测量前列腺体积≥20 ml;无精神疾病史能配合调查者;最大尿流率<20 ml/s,前列腺特异性抗原(PSA)<4 g/L,符合手术指征并接受手术治疗并可以排除前列腺癌的病人[5]。(2)排除标准:未签署知情同意书的病人;有精神病史或合并其他严重躯体疾病威胁生命的病人;各种原因要求退出研究的病人。共182例病人完成本次调查,年龄60～95岁,平均(75.2±10.9)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 量表评估:经过我院伦理委员会讨论同意,在病人及家属知情同意并签署知情同意书后,由责任护士使用统一指导语言,利用人口特征学信息调查问卷(包括年龄、教育状况、伴随疾病、入院病程等)在入院时详细询问病人一般临床资料;使用Fried衰弱量表评估,得分≥3分表明病人存在衰弱状况[6];使用焦虑抑郁自评量表(SAS、SDS)对病人进行术前焦虑、抑郁心理评估;使用国际前列腺症状评分表(International prostate symptom score,IPSS)对病人进行前列腺症状评估,IPSS中包含一项生活质量评价指标(QOL),QOL得分越高说明前列腺症状对生活影响越大,生活质量越差。所有量表均由专人发放并由专人收回,所有病人均完成本次研究。

1.2.2 膀胱痉挛症状评估:膀胱痉挛主要表现为尿道和膀胱阵发性痉挛性疼痛、尿液不自主从尿道口溢出,根据症状轻重程度分为三型,轻型表现为可忍受痉挛痛,轻微尿意感,偶有尿液溢出[7]。本研究共98例发生膀胱痉挛为膀胱痉挛组，另84例为对照组。

1.2.3 指标收集：收集病人术中指标包括气囊注水量、冲洗液加温、尿管材质。同时收集术后指标包括术后镇痛以及尿潴留、便秘等不良反应的发生情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据的录入、整理、统计和分析。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分表示,组间比较采用卡方检验。膀胱痉挛的影响因素分析采用二元Logistic回归,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间一般资料比较 与对照组比较,发生膀胱痉挛组的病人在病程、IPSS评分、SAS评分、SDS评分、气囊注水量、术后镇痛、冲洗液加温、尿管材质(硬质)等方面差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 发生膀胱痉挛影响因素的二元Logistic回归分析 Logistics回归分析显示,BPH伴衰弱老年病人发生膀胱痉挛的危险因素包括病程、IPSS评分、QOL评分、SOS、SAS评分、气囊注水量、冲洗液温度、尿管材质(硬质)、术后镇痛等。见表2。

3 讨论

国外研究显示,65岁以上老年人群中衰弱发生率为7%～12%,80岁以上的高龄老年人可达1/3,并且其患病率随年龄增长而增加,衰弱的老年人会因较小的应激如感染、服用新药、便秘或尿潴留等而使身体健康状况较前恶化[8]。老年BPH伴衰弱病人对创伤和疼痛耐受差,术后发生膀胱痉挛性疼痛时易引起诸多不良后果。本组研究中,182例病人术后发生膀胱痉挛98例,发生率为53.8%。IPSS评分高低对病人术后膀胱痉挛的发生有一定影响(P<0.05),另外,病人BPH的病程长短、焦虑抑郁心理状况、三腔导尿管的材质、术后气囊注水量、术后镇痛措施、膀胱冲洗液温度等均是影响病人术后膀胱痉挛发生的因素(P<0.05)。

表1 2组间影响因素的比较

表2 膀胱痉挛影响因素的二元Logistic回归分析

根据我们的研究结果,针对IPSS评分高、病程长、前列腺体积大、梗阻症状严重、存在焦虑、抑郁心理状况的衰弱病人要加强健康教育,向病人及家属详细讲解手术的方法及配合注意事项,做好充足的术前评估及准备,确保病人安全。本组研究中有病人年龄已超过90岁,高龄病人常伴有心血管疾病[9],对高龄病人,要做好充分的术前评估,根据其衰弱程度,予以针对性的医疗护理干预,如营养支持、合理补液、改善心肺功能等后,择期手术治疗。胡庆华等[10]研究指出,病人的焦虑心理使膀胱痉挛的发生率明显提高,而稳定情绪有一定的治疗作用。可根据焦虑、抑郁心理评估结果,采取有效的心理干预,消除其紧张恐惧感心理,从而减轻或缓解病人膀胱痉挛症状[11]。

冲洗液温度过低亦易导致病人术后发生膀胱痉挛,特别是衰弱的老年病人,对低温的耐受更差。术前调节手术室室温,保持手术室温度适宜,并应用恒温箱对术中使用的液体提前加温,术中及转运途中加盖保温毯等,防止因冲洗液温度过低或者术后低体温而发生膀胱痉挛。李红梅等[12]报道综合保温措施的应用降低了术后膀胱痉挛的发生率。另外,术中选择材质较软、刺激性小的三腔导尿管,并根据术中切除增生腺体的大小、术后膀胱冲洗液颜色适时调整气囊注水量,避免过度压迫,减少气囊对膀胱三角及膀胱颈的刺激。

有研究发现,术后进行6 h导尿管牵引,可降低膀胱痉挛的发生率,随着牵引时间的延长膀胱痉挛发生率增高[13]。术后用输液泵对膀胱冲洗的滴速进行控制,并设置冲洗高度为100 cm,以减少术后刺激。术后应早期评估、识别膀胱痉挛的发生及程度,当出现尿淋漓、暂时性闭尿和尿性腹痛等膀胱痉挛表现时,要认真倾听病人的主诉,使用疼痛评估尺评估病人的疼痛程度,当评估病人疼痛评分≤4分、为轻型或中型的膀胱痉挛病人,应排查影响因素,予以心理干预,缓解疼痛症状,对评分≥5分且为重型的膀胱痉挛病人及时镇

痛,防止病人痉挛疼痛烦躁不安而导致继发性出血、引流管阻塞等。术后镇痛对膀胱痉挛发生有一定的治疗作用[14],可使病人舒适。

随着微创时代的到来,快速康复理念在泌尿外科领域已广泛开展[15],保障老年BPH伴衰弱病人的手术安全、减轻痛苦、增加舒适度,促进其快速康复,提高术后生活质量,是医疗护理工作的重要内容。

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