Addenbrooke改良认知评估量表对老年人认知障碍诊断效力的研究

随着人口老龄化的不断进展,痴呆的患病率也急剧增加。而目前痴呆治疗效果仍欠佳,早期识别老年痴呆病人,及早对其进行干预可获得更大收益,于是专家提出了轻度认知功能障碍(MCI) 的概念。MCI是介于正常认知与痴呆之间的过渡状态[1- 2], 是近年来神经科学领域研究的热点,对MCI病人早发现早干预是改善 MCI 和延缓痴呆类疾病发展的关键所在。

认知筛查量表对 MCI 病人的筛查及诊断具有重要意义,其中简易精神状态量表 (mini- mental status examination,MMSE) 应用最广泛,多项研究证实它对某些痴呆亚型的相对灵敏度较高[3- 4], 但是 MMSE评估轻度认知功能下降病人的灵敏度很低[5],并且MMSE 的准确性受年龄和受教育年限的影响很大,当受试者年龄增大或文化程度明显增高或减少时,MMSE 的灵敏度也会随之降低[6]。Addenbrooke 改良认知评估量表(Addenbrooke cognitive examination- revised,ACE- R) 在 MCI 及痴呆的筛查中起重要作用,尤其适用于高文化程度病人。本研究探讨ACE- R对老年人群认知障碍的诊断效力,以期为临床诊断认知障碍疾病起指导作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2013年9月至2016年7月来我院就诊的年龄≥60岁的269例老年人为研究对象。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)本人同意参与研究;(3)可以完成相关的神经心理学量表;(4)有初中及以上的文化水平(受教育年限≥6年)。排除标准:(1)最近1个月内有急性疾病发作者;(2)有明确精神疾病病史者;(3)病人本人或家属拒绝参加本研究。由专门的神经科医师结合临床表现及相关评分将研究对象分为认知功能正常的对照组(NC组),轻度认知障碍组(MCI组)以及痴呆组,MCI组均为遗忘型MCI,痴呆组包括阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VD)、额颞叶痴呆(FTD)及帕金森病痴呆(PDD)。MCI的诊断符合Peterson等[7]制订的评价标准,各类型痴呆的诊断符合美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册(DSM- Ⅳ)的诊断标准。NC组139例,其中男89例,女50例,年龄60～86岁,平均(71.35±9.58)岁,平均受教育年限(10.61±1.91)年;MCI组63例,其中男41例,女22例,年龄61～89岁,平均(77.14±8.35)岁,平均受教育年限(10.71±1.87)年;痴呆组67例,其中男42例,女25例,年龄65～88岁,平均(80.19±6.38)岁,平均受教育年限(10.54±2.18)年。3组病人年龄差异具有统计学意义(P<0.01),性别及受教育年限方面差异无统计学意义。

1.2 神经心理学评价 由受过专门训练的神经科医师收集神经心理学量表资料,并对所有研究对象的认知能力进行评价。所用的量表包括Addenbrooke改良认知评估量表(ACE- R)、简易智能状态检查量表(minimental state examination,MMSE)。ACE- R总分为 100 分, 其中包括注意和定向(18分)、记忆力(26分)、语言流利性(14分)、语言(26分)和视空间(16分)。目前常用的认知功能损害筛查界值是≦83分[8]。MMSE总分为30分,根据教育程度在下列临界值以上为认知功能损害筛查界值,文盲组为17分,小学组 为20分,中学组为22分,大学及以上组为23分。

2 结果

2.1 神经心理评定量表结果比较 3组间 MMSE、ACE- R总分、各子项比较,差异具有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 3组神经心理学量表评分比较(,分)

注:与NC组比较,**P<0.01,与MCI组比较,△△P<0.01

2.2 ACE- R诊断MCI、痴呆及认知功能障碍的敏感性与特异性 利用ROC 曲线分析可得出各界值点所对应的敏感度和特异度,根据Youden指数最高原则, ACE- R量表以75/76分作为分界值时,筛查MCI能力最好,灵敏度达93.5%,特异度达到65.1%;ACE- R量表以65/66分作为分界值时,筛查痴呆能力最好,灵敏度达98.6%,特异度达到98.3%。ACE- R量表以72/73分作为分界值时,筛查认知功能障碍能力最好,灵敏度达95%,特异度达到81%。见表2。

表2 ACE- R诊断MCI、痴呆及CI的ROC曲线的AUC比较

2.3 ACE- R与MMSE相关分析 ACE- R总分与MMSE评分呈显著正相关(r=0.926,P<0.01),ACE- R各子项目注意和定向力、记忆力、语言流利性、语言、视空间与MMSE评分亦呈显著正相关(r=0.959,0.799,0.704,0.812,0.767,P均<0.01)。

2.4 ACE- R的影响因素分析 在人口学特征中,采用多元逐步线性回归分析各因素对 ACE- R分值的影响,其中教育年限因素未进入方程,性别、年龄两因素进入方程。见表3。

表3 ACE- R影响因素分析

3 讨论

认知功能障碍类疾病严重危害人类健康,据世界阿尔茨海默病2015年报告,2015年全球新诊断痴呆病人约有990万例。2013年的数据显示,我国MCI老年人群近3700万,并随年龄不断上升[9]。现有痴呆药物的治疗仅能延缓疾病进展,因此早期诊断及干预可显著改善病人的预后,对痴呆病人的MCI阶段进行早期识别尤为重要。神经心理学量表在认知障碍的筛查及诊断中具有重要地位,临床常用的MMSE涵盖认知领域少,对记忆的评估过于简单,而且还缺乏完整认知层面的评估,同时存在明显的天花板效应和地板效应[10]。O’Bryant等[11]研究发现，MMSE的截断值对高学历的MCI病人完全不适用,因此寻找一个敏感性高、准确性高的评估量表对临床工作至关重要。

江苏省老年医院就诊人群以省级机关工作人员为主,病人文化程度相对较高,临床工作中发现用MMSE筛查MCI及痴呆病人容易漏诊,临床上需要一个适用于高学历病人的神经心理学检查量表。

本研究结果显示,NC组、MCI组及痴呆组3组间ACE- R总分,各子项目评分均有显著差异,提示ACE- R对认知功能障碍不同阶段具有较好的区分能力。应用ROC曲线分析得出,ACE- R量表以75/76分作为分界值时,筛查MCI能力最好,灵敏度达93.5%,特异度达到65.1%;以65/66分作为分界值时,筛查痴呆能力最好,灵敏度高达98.6%,特异度达到98.3%；以72/73分作为分界值时,筛查认知功能障碍能力最好,灵敏度高达95%,特异度达到81%。由以上结果可得出，ACE- R量表对认知功能障碍类疾病具有较高的敏感度及特异性。很多学者研究中,对于痴呆诊断ACE- R截断值存在很大差异[12- 15],可能与测试方法和收集资料的方法不同有关。本研究所得出截断值相对偏低,可能与本研究中受试者年龄相对偏大有关,其中≥80岁病人有92人,占总研究对象的34.2%。对于临床诊断来说,希望得到尽可能高的灵敏度,较高的灵敏度不仅能提高MCI的检出率,同时还可以早期帮助诊断出各种痴呆亚型。

ACE- R得分与MMSE具有明显正相关性。ACE- R量表吸取了MMSE量表的优点,对记忆、语言等多方面进行了延伸,同时对病人非记忆功能的评估具有独特优势[16]。

本研究中ACE- R得分与年龄及性别相关,说明认知功能评分受性别及年龄影响,与文化程度无明显相关性。本研究选取研究对象均为初中及以上文化水平,文化程度相对较高,结果显示初中及以上文化水平病人认知功能评分差异无统计学意义。既往研究认为认知功能评分与文化程度呈正相关,但初中及以上组无显著差异[17]。年龄与ACE- R得分呈显著负相关,年龄越大,ACE- R得分越低,关于性别对认知功能评分的影响,研究结论不一,总体认为性别影响程度不如教育程度及年龄明显。

综上所述,ACE- R量表包括注意和定向、记忆力、语言流利性、语言和视空间五个方面,是比较全面的认知功能评估量表;它与MMSE量表评分具有明显正相关性,且弥补了MMSE的不足;ACE- R量表筛查MCI及痴呆敏感性均较高,适合用来筛查早期认知功能障碍,尤其适合于高文化程度病人,值得临床推广。ACE- R量表受年龄影响较大,是否需要制定不同年龄阶段ACE- R截断值值得临床进一步探讨。

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