肾上腺髓质中段肽水平对老年慢性心力衰竭病人的预后评估价值

心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段, 病情复杂, 预后不良, 成为世界范围重要健康问题。我国50家医院住院病例调查报告显示, 心力衰竭住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40 %, 预后凶险。生物标志物检测的临床应用是心衰领域具有里程碑意义的重大进展。ACC年会最新报道显示, 除氨基末端B型钠尿肽原(NT- proBNP)外,肾上腺髓质中段肽(MR- proADM)在心力衰竭诊断与预后判断中起到更重要的作用。MR- proADM可预测死亡率, 且较脑钠肽、结构性心脏病的超声心动图指标和收缩功能更具有预测性[1]。本文主要探究MR- proADM对老年慢性心力衰竭(CHF)的病情评估及预后的指导意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象 随机选取330例纽约心脏协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的CHF门诊及住院病人，将其分为A组：NYHA Ⅱ级 120 例；B组：NYHA Ⅲ级 120例；C组：NYHA Ⅳ级 90例。其中扩张型心肌病13例，心脏瓣膜病12例，肥厚性心肌病3例，先天性心脏病2例，其余为冠心病病人。所有病人年龄60～80岁，平均(69.0±11.3)岁，其中男181例，女149例。病人均排除急性心肌梗死、肾功能不全及肾上腺疾病、脑血管意外、急慢性肺功能不全、肝硬化、免疫性疾病、恶性肿瘤、服用类固醇激素者等。同期选择健康体检者90例作为对照组。

1.2 方法和仪器

1.2.1 数据收集:对照组体检时、CHF病人入院后24 h内采集清晨空腹外周静脉血,采用荧光免疫吸附法检测指标(Abbott公司,AxSYM全自动免疫分析仪测定NT- proBNP,采用美国BioTek公司的elx800酶标读板仪测定 MR- proADM)。收集所有研究对象的临床数据,包括病史、体格检查、实验室检查、心电图,并计算体质量指数(BMI)。所有研究对象均于入组后24 h内在心脏彩色超声室,由固定专业医师采用PHILIPU- HDⅡ彩色多普勒超声检查,测定左室射血分数(LVEF),左室舒张末内径(LVEDD)。

1.2.2 抗心衰治疗:对CHF病人在治疗基础疾病的基础上,进行抗心衰治疗:(1)心功能Ⅱ级,ACE- Ⅰ类(或ARB类)、利尿剂、β- 受体阻制剂、用或不用洋地黄类;(2)心功能Ⅲ级,ACE- Ⅰ类(或ARB类)、利尿剂、β- 受体阻制剂、洋地黄类;(3)心功能Ⅳ级,慎用β- 受体阻滞剂、用ACE- Ⅰ类(或ARB类)、利尿剂、洋地黄类、醛固酮受体拮抗剂,必要时加非洋地黄类强心剂及减轻心脏负荷药物。治疗7 d后再次测定血浆MR- proADM浓度和心功能。

1.2.3 随访：所有心衰病人均随访6个月,记录第3个月、第6个月期间因心衰再次入院及死亡者,以心衰再入院或全因死亡为终点,分为事件组和非事件组,比较2组治疗后NT- proBNP和MR- proADM的差异。

2 结果

2.1 各组的一般情况 各组间年龄、性别组成、血糖、血脂水平及BMI差异无统计学意义。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 CHF病人MR- proADM、NT- proBNP水平情况 CHF病人的MR- proADM、NT- proBNP水平随着心衰病情加重而升高,差异有统计学意义。见表2。

组别MR-proADM(pmol/L)NT-proBNP(ng/ml)A组641.55±106.34450.15±73.43B组684.46±101.33**2038.73±375.29**C组737.81±479.37**△△5024.81±652.89**△△

注：与A组比较，**P<0.01；与B组比较，△△P<0.01

2.3 MR- proADM对CHF再入院及死亡率的预测价值 随访结果发现事件组109例(死亡4例),非事件组221例,事件组的MR- proADM, NT- proBNP均高于非事件组,而LVEF水平低于非事件组,差别均有统计学意义,见表3。多元逐步COX回归分析显示MR- proADM(HR=1.7,95%CI: 1.39～2.31,P<0.001),NT- proBNP (HR=1.57,95%CI: 1.31～2.22,P=0.002),LVEF值(HR=0.97,95%CI:0.95～0.99,P=0.008),为心衰再入院及死亡率的独立预测因素。

表3 事件组与非事件组的MR- proADM、NT- proBNP、LVEF水平比较

注：与非事件组比较，**P<0.01

3 讨论

国外有报道认为MR- proADM作为一种新型心力衰竭的生物标志物,与B型利钠肽(BNP)相比,预测急性心力衰竭(AHF)病人的90 d死亡率有较好的准确度[2],对伴有呼吸困难的失代偿性心力衰竭(ADHF)病人诊断及预后评估有重要价值[3];这给心力衰竭的诊断及预后评估带来一种新的理念,MR- proADM可能是一种比BNP更好的心衰预测因子,但其作为生物标记物的价值尚未获得一致认同[4]。

近年来研究发现肾上腺髓质素(ADM)和MR- proADM对心力衰竭的诊断与预后评估具有重要的价值[5- 6]。本研究发现随着心衰病情加重MR- proADM水平升高,与心衰病人的NT- proBNP水平及NYHA分级呈显著正相关,可用于慢性心衰的危险分层;对CHF病人追踪随访6个月,以心衰再入院或全因死亡为终点事件,研究结果发现事件组的MR- proADM、NT- proBNP水平均高于非事件组,而LVEF水平低于非事件组,差异均有统计学意义。多元逐步COX回归分析显示,MR- proADM、 NT- proBNP、LVEF是CHF病人的心衰再入院及死亡率的独立预测因素。这与国外研究结果类似,MR- proADM可用于CHF病人的预后评估[7]。

MR- proADM作为一种新型的反映血管状态的生物标志物,与NT- proBNP联合能更好地预测死亡, 可以帮助区分那些需要强化治疗的极高危CHF病人,从而利于对CHF病人进行危险分层,对高危病人给予强化治疗,以降低CHF病人的病死率,具有十分明显的社会和经济意义。

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