柔性光索探条联合插管型喉罩辅助用于Mallampati评分3～4级老年病人的气管插管

如今,中国已进入老龄化社会,需要手术治疗的老龄病人数量日益增多,而老年人因为关节退行性病变容易引起头颈活动度受限,此外张口度变小、牙齿松动和缺失等导致气管插管的难度相对于年轻人有所增加,与此同时,在临床麻醉中气管插管的操作方法亦随着困难气道的日益增多而增多。目前常用工具包括各种喉镜、光棒、喉罩、插管型喉罩、纤维支气管镜(纤支镜)等[1- 2],但是,临床经验表明,老年病人的困难气道依旧存在,困难气道时各种操作方法所造成的不良后果也时有发生。一般认为,喉镜对咽喉部黏膜直接刺激较明显,对声门暴露要求高[3],光棒、单纯插管型喉罩、纤支镜等方法则分别因为存在无法直视声门、咽喉黏膜易损伤、操作难度高或成本高等因素,从而其普及率及成功率受到影响[3- 4]。柔性光索探条具有光棒光点判断声门的特点,其探条具有柔韧性但其前端引导性较差,插管型喉罩可快速定位声门部位,但不易判断插管是否成功。本研究利用柔性光索探条和插管型喉罩的各自优点,对柔性光索探条联合插管型喉罩辅助用于Mallampati(马氏)评分3～4级老年病人气管插管的可行性进行了探索,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会审批通过,病人术前均已签署相关知情同意书。选择南京医科大学鼓楼临床医学院(南京鼓楼医院)2016年9～11月麻醉术前困难气道评估马氏评分3～4级,拟行气管插管全身麻醉的择期老年手术病人60例,ASAⅠ～Ⅲ级,年龄60～83岁。采用随机数字表法均分为2组:研究组(采用柔性光索探条联合插管型喉罩行气管插管)和对照组(光棒辅助气管插管)各30例。2组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般情况差异无统计学意义，见表1。

表1 2组病人性别、年龄和BMI比较(n=30)

排除标准:2周内有上呼吸道感染史,上呼吸道异物、肿瘤、息肉、脓肿,喉部解剖结构异常,饱胃,颈部组织增生、肿瘤、瘢痕存在可能无法见到颈前部光斑者。

1.2 方法 病人入手术室后,平卧于手术台上予以吸氧,实施无创血压、血氧饱和度、心电图监测。开放肘正中静脉,输注乳酸钠林格氏液4～8 ml/(kg·h)。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg,麻醉维持采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)、顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.12 mg/(kg·h)、右旋美托咪定2～5 μg/(kg·h)。男性病人选择ID 7.5 mm气管导管,女性病人选择ID 7.0 mm气管导管。

对照组麻醉诱导前,使用石蜡油均匀涂抹于气管导管套囊备用。麻醉诱导后调暗室内光线,计时由此开始。操作者左手轻拨开病人口唇,右手予执笔式将光棒缓慢从右嘴角置入,左手在门齿处把持光棒位于口咽中线,当其前端到达舌后部时,调整灯光向前,根据颈部光斑调节光棒位置,当颈前正中环甲膜附近(或向气管延伸)见一明亮光点,表明气管导管前端已达声门。右手固定光棒,左手向下缓慢推送气管导管到合适深度,接麻醉机进行通气,观察病人胸廓起伏和气道通畅情况,监护仪上显示5个以上呼气末二氧化碳波形表示气管导管位置正确,否则应重新进行操作。确认位置正确后连接麻醉机行机械通气,计时结束。

研究组麻醉诱导前,使用石蜡油均匀涂抹于插管喉罩背面、柔性光索探条及气管导管外面备用。柔性光索探条为一长约90 cm的前端带有灯泡,尾端可接电源盒的电缆线。诱导后操作者左手轻拨开病人口唇,右手持喉罩手柄,将罩体背面紧贴病人硬腭沿口咽部的曲度缓慢向下滑动推进入咽部,直到通气管进入口腔并感到阻力后停止推进。套囊注气后连接麻醉机行手控通气,观察胸廓起伏和气道通畅情况,监护仪上显示5个以上呼气末二氧化碳波形表示喉罩位置正确,否则应调整或重置。确认位置正确行1 min机械通气后,调暗房间光线,计时由此开始。将柔性光索探条沿喉罩通气管置入,调整光索探条使其灯光向前,当颈前正中环甲膜附近见一明亮闪烁光点,表明光索探条前端已达声门,再将光索探条置入2～3 cm后拔除光索探条电源盒,左手固定光索探条位置,右手缓慢退出喉罩后将充分润滑的气管导管,延光索探条向下缓慢推送气管导管到合适深度后,退出光索探条,确认气管导管位置正确后接麻醉机行机械通气,计时结束。

在整个操作过程中,当血氧饱和度(SpO2)低于95%时,均停止操作立即行面罩辅助通气,进行3次气管插管尝试仍未成功视为插管失败,应选择其他方式进行气管插管。所有操作均由同一名熟练掌握光棒插管技术和插管型喉罩插管技术的麻醉医师完成。

1.3 观察指标 记录麻醉前、麻醉诱导后、插管即刻、插管后1 min、3 min、5 min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、插管时间、插管次数、插管首次成功率、总体成功率及拔管后半小时有无咽喉痛及声嘶等并发症。

2 结果

2.1 2组血流动力学比较 所有病人均气管插管成功。与麻醉诱导前比较,2组气管插管即刻、插管后1 min、3 min、5 min的SBP、DBP和HR差异无统计学意义。见表2。

表2 2组病人气管插管前后SBP、DBP、HR的变化

2.2 2组插管效果比较 研究组与对照组比较,首次插管成功率差异无统计学意义;插管操作平均时间显著延长(P<0.05);拔管后半小时咽喉部疼痛率显著降低(P<0.05)。见表3。术后咽喉部疼痛病人随访3 d内均恢复正常,无声嘶及吞咽困难等不良反应发生。

3 讨论

虽然目前对于困难气道的预测与评估方法很多,有关困难气道气管插管手段也很丰富,但临床麻醉中因困难气道导致气管插管时间显著延长或失败,出现表3 2组病人插管时间、插管成功率及并发症的比较(n=30)严重并发症甚至死亡的案例时有发生。分析其原因,认为主要与各种困难气道评估方法局限性和误差性有关,也与临床上一些针对困难气道的插管方法和技术不够完善有关[5- 6]。对于困难气道病人,目前所有的插管技术基本上都存在操作时病人处于无通气状态,显然过长的插管时间显著增加了病人的缺氧时间,增加了麻醉风险。

组别插管时间(s,x±s)首次插管成功率(%)总体成功率(%)咽喉部疼痛(n,%)研究组41.0±8.2*93.3100.01(3.3)*对照组18.2±7.990.0100.05(16.7)

注:与对照组比较,*P<0.05

光棒辅助气管插管是解决困难气道的有效方法之一,其特点在于有一定弯曲度的光棒的前端有光源,辅助插管时是通过颈部光斑来判断气管导管是否在声门附近或是否已准确进入声门。但是临床经验表明,对于困难气道,光棒辅助插管的成功率及操作时间既与操作者掌握该技术的娴熟程度相关,同时也与光棒前端折弯长度和角度是否合适有关[7- 8],实际操作中需要多次调整光棒位置和方向以便寻找颈前光斑,此操作存在损伤咽喉部的可能性。插管型喉罩适用于喉罩引导气管插管,在喉罩放置成功后,操作者将气管导管由通气导管送至声门附近,在采取垂直上提喉罩、或按压颈前喉头等条件下,以尝试将导管送入声门,此过程为盲探操作,故比较容易误入食道[9],在无通气状态下的操作时间亦不定。

柔性光索探条与插管型喉罩均可单独用于辅助气管插管,前者的优点在于光索探条与传统光棒相比其探条具有一定的柔韧性,对口腔及咽喉部的刺激较小,后者的优点则在于置入咽喉部后其自然的弯曲度有助于气管插管。我们设计柔性光索探条联合插管型喉罩辅助气管插管方法的目的是为了探讨这种联合技术的可行性。在插管型喉罩先行置入后可先予以纯氧通气,对老年病人及面罩通气困难病人十分有益,然后将柔性光索探条延喉罩通气管置入,调整光索探条使其灯光向前,根据颈前正中环甲膜处明亮闪烁光点的变化,可判断光索探条前端是否已达声门。由于插管型喉罩的引导,及光索探条的柔软性好,此操作对咽喉部损伤极小。确定到达声门后将光索探条往前推进,此时可确定光索探条已经进入气管。显然,在此条件下将气管导管以光索探条为指引置入气管内,其操作简单方便。放置插管型喉罩时,操作与置入普通喉罩没有区别,操作过程中,无需后仰枕寰关节,对颈部活动度要求低,对老年病人、颈髓损伤、强直体位病人有明显优势。并可以避免常规喉镜对会厌、舌根和咽部肌肉深部感受器的机械刺激,操作时对血压、心率影响轻微,可降低对患有高血压、冠心病等老年病人气管插管时的刺激,维持较平稳的血压及心率。此外,放置喉罩对牙齿牙龈均没有明显影响,故对无牙齿或牙齿松动病人也均适用。

研究组与对照组相比较,2组病人气管插管期间血流动力学指标差异无统计学意义,首次插管成功率也无显著差异,但研究组插管操作时间显著长于对照组,术后随访显示术后咽喉部疼痛率显著低于对照组。但我们认为,研究组延长的时间病人是处于喉罩行机械通气的状态下,故其安全性受到保障,且相比而言该技术具有成功率高、刺激少、并发症少等特点。由此认为,柔性光索探条联合插管型喉罩可认为是一种新的插管技术,值得临床进一步研究。

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