周德安教授针药并用治疗颤证的临床经验

徐俊峰 ，杨远滨 ，许世闻 ，薛立文 ，周德安

（1.中国康复研究中心北京博爱医院中医康复科，北京 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京 100068；3．中国中医科学院望京医院康复科，北京 100102；4.北京市平谷区中医医院针灸科，北京 101200；5.首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010）

周德安教授是首都国医名师，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，国家中医药管理局周德安名医传承工作室导师。从医50余载，出版《周德安针灸六治》、《针灸八要》、《德高术精周德安》、《实用中医临床情志病学》等专著[1]。笔者有幸跟随周德安教授进行学习，在学习过程见到许多颤证的患者，针药并用治疗后取得了显著的疗效，手部震颤、下颌震颤均得到不同程度的控制和缓解。这些患者包括帕金森病、帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征、特发性震颤患者及其他原因所致震颤的患者。现总结周德安教授针药并用治疗颤证的经验，以飨读者。

1 病因病机

颤证多发于老年人，发病率随着年龄的增长而升高。颤证与肾、脑、督脉相关，临床上中药或者针灸从肾、脑、督脉出发治疗颤证取得了较好的疗效[2]。颤证的病因病机多认为本虚标实，又各有侧重，主要病机为肝肾气血不足、肝阳亢盛，血瘀痰阻，同时亦兼有脾胃虚弱[3]。张金生教授[4]认为颤证的基本病机为肾阴虚亏、肝风内动，兼夹湿、火、痰、瘀之毒，治疗宜以滋水涵木为大法，佐以祛湿、泻火、涤痰、化瘀之法。也有学者从风、痰、热、血瘀的角度施以清热、祛风化痰、活血化瘀之法。《伤寒论》曰：“身瞤闰动，振振欲擗地，真武汤主之。”周德安教授[5]认为颤证的发生，许多患者与肾阳亏虚，阳失温煦，阴失濡养，而筋脉挛急有关。

2 周德安教授治疗颤证经验

2.1 中药治疗

2.1.1 真武汤温阳利水 许多阳虚水泛颤证的患者在临床表现为手部震颤、下颌震颤、肌肉瞤闰动，四肢畏寒，腰膝酸软，行走不稳，反应迟钝，小便清长、大便溏泄，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉弦。治以温阳利水为法。周德安教授擅长用真武汤加减进行治疗。真武汤为治疗脾肾阳虚、水气内停的主要方剂。真武汤原方是以大辛大热的附子为君药，起到温肾壮阳、化气行水的功效，而周德安教授却重用白芍30 g为君药。重用白芍者，乃一药三用，一者利小便以行水气，一者防止温燥渗利而伤阴，一者敛阴舒筋以止筋惕肉瞤闰。茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出。将生姜换为干姜，协助附子以温阳祛寒。诸药配伍共奏温阳利水之效。

2.1.2 随证加减 肾精亏虚者加山茱萸以补益肝肾、补肾填精。肾阳虚者加巴戟天，以补肾助阳、祛风除湿。阴阳俱虚者加六味地黄丸，共奏滋阴补肾、温阳化气的功效。抖动明显者加天麻、钩藤、羚羊角粉,可加强清热熄风止痉的功效。舌质紫暗者为瘀血内阻之像，加入桃仁、红花以活血化瘀。饮水呛咳者加入郁金、白僵蚕、白芷、羌活，以上四药是周教授治疗饮水呛咳的常用配药，具有行气化痰、开窍利舌的功能。夜尿频繁者加入桑螵蛸、菟丝子、益智仁以温肾固精缩尿。口干、口渴者加入沙参、麦门冬、五味子以养阴生津、润燥止渴。

2.2 针灸治疗

2.2.1 针灸治神 颤证的产生，与肾阳亏虚、元神失用密切相关。《黄帝内经·灵枢》曰：“凡刺之法，必先本于神。”周德安教授[6]深刻领悟这一内涵，非常强调精神、情志因素在致病因素中的重要作用，认为精神安定、情志舒畅是取得良效的重要前提条件，故在治疗疾病过程中，提出“治病先治神”的学术观点。

2.2.1.1 针灸四神方加攒竹、承浆 针灸治神，调治患者精神心理层面的“神”，以发挥“元神”主宰的整体调控作用。为此周德安教授设立“针灸四神方”。该方由百会以及神庭、本神、四神聪、神门4个穴名含有“神”的穴位组成，具有镇静安神、健脑益智等功效，是针灸治神的主方[7]。临床上将其作为治疗神志疾病的基础方，并在此基础上根据病症配穴可治疗多种疾病[8]。针刺治疗颤证时选用“四神方”起到镇静安神、熄风止痉的作用。百会为督脉经穴，居于人体之巅，具有益气升阳之功。神庭为督脉经穴，具有镇静安神的作用。四神聪为经外奇穴，有宁心安神、开窍醒神之功；本神为胆经穴位，具有定惊安神、止痛解痉之功；神门穴是针灸调神的常用穴位。周德安教授在长期的临床实践中还总结出一些行之有效的治神穴位，包括攒竹穴和承浆穴。攒竹穴为膀胱经穴位，承浆穴为任脉穴位，这两组穴位为周德安教授治疗颤证常用穴位，具有较强的镇静熄风作用。

2.2.1.2 督脉十三针加风池、后溪、申脉 “督脉十三针”方出自著名针灸大师金针王乐亭，督脉十三针包括百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强。原方主要用于治疗瘫痿、半身不遂、癫狂痫、风寒湿痹等病证[9]。周德安教授深刻领会到督脉统领一身之阳气，通过选取督脉穴位以达到温阳散寒、镇静熄风的目的。“督脉十三针”为周德安教授临床常用重镇安神穴方，广泛应用于帕金森病、小儿抽动症、躁狂症、癫痫等疾病。另外“督脉十三针”选取督脉穴位，温阳散寒作用较强，临床常用于背部畏寒患者。加风池穴以加强熄风止痉的功效。后溪穴通督脉，取之可以加强温阳散寒之功，申脉为足太阳膀胱经穴位、八脉交会穴通阳跷脉，可以调节人体的运动功能。

2.2.1.3 五脏俞加膈俞 五脏俞包括肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞。五脏俞加膈俞为周德安教授补益安神的常用穴方。通过选取五脏的背俞穴达到补益脏腑气血、调节水液代谢、熄风止痉的功效。水液的运转与肺、脾、肾密切相关。《黄帝内经·素问》曰：“肺朝百脉”，具有“通调水道”的功能。脾主运化水湿，肾主水。凡一切水液内停的疾病皆可取通过调理肺、脾、肾达到治疗目的。颤证辨证属于阳虚水泛时，可以通过选取肺、脾、肾的背俞穴应用补法，起到宣肺利水、健脾温肾利水的功效。心主神志，取心俞可加强安神定志的功效。《黄帝内经·素问》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，取肝俞起到熄风止痉的功效。“治风先治血，血行风自灭”，膈俞为血会，取之可活血化瘀以熄风。

2.2.2 针灸温肾健脾利水 选取中脘、天枢、关元、阴陵泉、丰隆、三阴交、太溪。中脘为任脉穴位、胃之募穴、八会穴之腑会；阴陵泉为足太阴脾经之合穴；丰隆为足阳明胃经之络穴，这三组穴位为临床常用化痰利水之对穴，取之可起到健脾化痰利水的功效。天枢穴位于足阳明胃经，为大肠的募穴，取之可以调畅胃肠气机以利水。关元位于任脉，为小肠之募穴，为重要的强壮要穴，取之可补益元气，使元气充盛。三阴交为三条阴经交会的穴位，取之可调节肝、脾、肾的功能，为调节水液代谢的常用穴位，太溪为肾经的输穴、原穴，取之可补肾利水。上述穴位共奏温肾健脾利水的功效。

2.2.3 针灸调理气血 选取曲池、手三里、内关、合谷、足三里、太冲、公孙。曲池、手三里、合谷、足三里为手足阳明经穴位，阳明经多气多血，取之可以补益气血。其中手三里、足三里为手足同名经的同名穴位，为临床补益气血的常用对穴。内关穴为心包经络穴，八脉交会穴通阴维脉，公孙为足太阴脾经之络穴，八脉交会穴交冲脉，内关、公孙相配可以治疗冲气上逆，起到调节畅气机的功效。合谷、太冲合用为“开四关”，可以起到疏肝解郁，熄风止痉之功。

3 病案举隅

患者女性，66岁。主因“右手颤抖2年余”，于2016年12月2日首次就诊。患者于2014年无明显原因逐渐出现右手颤抖，于北京协和医院就诊，诊断为帕金森病，经过治疗未见明显好转，具体治疗不详。现口服森福罗片（盐酸普拉克索片），0.125 mg，每日3次。刻下症：右手颤抖，右手无力，持物困难，时有身体向前冲，小碎步，健忘，语速慢，反应迟钝，畏寒，时有燥热，口干，纳可，眠安，小便频，夜尿频多，大便干。面色白，舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细，尺弱。中医诊断：颤证（阳虚水泛，血瘀津亏证）。西医诊断：帕金森病。治以温阳利水，养阴活血。拟以真武汤加减，化裁如下：白芍30 g，炮附子6 g（先煎），干姜 10 g，炒苍白术各 10 g，茯苓 10 g，枸杞子 10 g，黄精 15 g，北沙参 15 g，麦门冬 15 g，五味子 6g，钩藤 10g，羚羊角粉 0.3g（冲服），红花 10 g，桃仁泥10 g，天麻10 g，白僵蚕6 g。14剂水煎服。

针灸处方：第1组穴位：风池、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、后溪、申脉；第2组穴位：百会、神庭、本神、四神聪、神门、攒竹、承浆、中脘、天枢、关元、曲池、手三里、内关、合谷、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太溪、太冲、公孙、照海。上述两组穴位隔日交替使用。每周针刺3～4次。30次为1个疗程，疗程结束后可休息1～6个月，每半年针刺1个疗程。针刺及补泻手法：百会穴采用直刺的方法，四神聪采用斜刺的方法，针尖朝向百会穴。本神、神庭斜刺，针尖向前，朝向前额。针灸四神方、攒竹、承浆、后溪、申脉应用平补平泻的手法。督脉十三针、背俞穴、中脘、天枢、关元、曲池、手三里、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、太溪、照海应用补法。风池、内关、合谷、太冲、公孙应用泻法。

治疗2周：患者右手抖动明显好转，畏寒、燥热、口干好转，仍存在右手拇指无力。上方去羚羊角粉、天麻，加生黄芪30 g，当归10 g。针灸处方加太渊，余同前。

治疗1个月：右手无力明显好转，健忘、反应迟钝好转，小便频好转。中药制成丸药口服。针灸处方同前。

治疗10个月：针灸治疗共2个疗程。患者右手抖动消失，身体向前冲、小碎步明显好转，行走平稳，反应正常，记忆力增强，无畏寒肢冷现象，纳可，眠安，二便调。

按：患者来诊时以右手颤抖，行走不稳为主症，辨病属于“颤证”范畴。畏寒，小便频，夜尿频多，面色晄白，舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细，尺弱，为肾阳虚衰，阳虚水泛之征。阳虚水泛，经脉失养则手颤、行走不稳。阳虚不能温煦则畏寒，肾气不固则小便频、夜尿频多。脑为髓海，肾主骨生髓，髓海失养则健忘、反应迟钝。水气泛溢，则津不上承，故出现则燥热、口干、大便干。舌暗为瘀血内停的表现。四诊合参，辨证为阳虚水泛，血瘀津亏证。方剂以真武汤加减。恐大辛大热的附子伤津，炮附子用量减为6 g。水湿浸淫，加炒苍术以发挥燥湿功效。枸杞子、黄精以滋补肝肾，起到阳生阴长的作用。津伤、口干加入北沙参、麦门冬、五味子以养阴润燥。红花、桃仁泥以活血化瘀。钩藤、羚羊角粉、天麻、白僵蚕以清热化痰、熄风止痉。诸药同用以奏补肾利水、熄风止痉之功。针灸处方注重镇静安神、补肾利水、调畅气血。穴方基础上加入照海，照海为足少阴肾经穴位、八脉交会穴通阴跷脉，“阴跷照海膈喉咙”，取照海可以缓解口干症状。针药并用治疗2周后，患者右手抖动明显好转，畏寒、燥热、口干好转，以右手拇指无力为主，去羚羊角粉、天麻，加生黄芪30 g，当归10 g，以加强补气养血之功，针灸加太渊，以宣肺利水。治疗1个月后，右手无力明显好转，健忘、反应迟钝好转，小便频好转。效不更方，患者颤证消失，诸症好转如常人。颤证属于临床慢性疑难病，因此治疗时应持之以恒，疗程相对较长，每个疗程针灸需治疗30次，每年需要治疗2个疗程。

4 心得体会

真武汤是周德安教授在临床治疗帕金森病的主方。主要用于阳虚水泛所致的颤证。李彬[10]曾以温阳化气利水为治则，用真武汤加减治疗帕金森患者32例，结果显示总有效率为90.6%。史载祥[11]运用真武汤治疗不自主运动也取得良好的疗效，与周德安教授的用药经验类似。

周德安教授临床独到之处在于针药并用。在选取真武汤加减的同时，应用针灸治疗。周德安教授强调“治病必本于神”的学术思想，取穴时选取针灸四神方以镇静安神、督脉十三针以温阳利水、重镇安神，背俞穴以补益安神，同时选取补肾健脾利水、调畅气血等穴位，共同起到镇静安神、熄风止痉、温阳利水的功效。帕金森病是一种难治病，针灸在缓解帕金森病症状方面具有一定优势。头针可以调整头部阴阳；眼针可以改善局部症状；体针、腹针在治疗帕金森病中也至关重要，可调整全身气血和阴阳，改善全身症状[12]。欧阳莎等[13]系统评价针灸与西药治疗帕金森病的疗效和安全性，研究结果表明针灸可能是帕金森病有效、安全的治疗手段。研究表明，针灸治疗帕金森病常用的主穴为太冲（41．9%）、百会（37．2%）、合谷（34．9%）、风池（34．9%）、四神聪（23．3%）、曲池（19．4%）、三阴交（15．5%）、太溪（14．7%）[14]。周德安教授在这些常用穴位的基础上加入针灸治神等组穴。针药并用，共同达到温阳利水、熄风止痉的作用，临床效果显著。

参考文献：

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[5] 周德安.周德安针灸六治[M].北京:北京科学技术出版社,2016:5,181.

[6] 刘慧林,夏淑文,周德安.周德安针药结合治疗儿童抽动障碍临床经验[J].北京中医药,2010,29(12):898-900.

[7] 刘慧林，李 彬,夏淑文,等.周德安教授针灸治神理论治疗不寐病的临床应用[J].成都中医药大学学报,2015,38(4):62-64.

[8] 沙 岩，夏淑文.学习周德安教授“针灸治神”学术思想体会[J].光明中医，2013，28（8）:1553-1555.

[9] 北京中医医院.金针王乐亭[M].北京:北京出版社，1984:61-65.

[10]李 彬，冯 毅，周德安.真武汤加减治疗帕金森病32例临床观察[J]．中国中医药信息杂志，2006，13(11):73-74.

[11]李 进，王 丽，汪仁斌,等.史载祥运用真武汤治疗不自主运动验案[J].中华中医药杂志,2017,32(4):1606-1609.

[12]张爱珍，李建橡，马晓聪，等.针灸治疗帕金森病研究进展[J].亚太传统医药,2017,13(2):51-54.

[13]欧阳莎,许 巍.针灸与西药治疗帕金森病疗效比较的系统评价[J].中医药通报，2017，16（1）:34-48.

[14]任泓宇,王兴兴,郑 禹,等.针灸治疗帕金森病选穴规律的探讨[J].上海针灸杂志,2015,34(1)：70-72.